Geneza teleangiektazji

Przyczyn powstawania cery naczynkowej i teleangiektazji jest wiele. To zarówno wrodzone predyspozycje genetyczne i strukturalne, jak i czynniki nabyte: środowiskowe, hormonalne, metaboliczne i immunologiczne. 

Teleangiektazje są nie tylko problemem estetycznym, ale i manifestacją zaburzeń ogólnoustrojowych. Zrozumienie mechanizmów molekularnych i fizjologicznych leżących u ich podłoża pozwala na opracowywanie coraz skuteczniejszych metod profilaktyki i terapii gabinetowych. A te obejmują nie tylko zaawansowane procedury gabinetowe, ale i gruntowne zmiany w stylu życia.

Genetycznie i strukturalne

Istnieje silna predyspozycja rodzinna do występowania zmian naczynkowych, szczególnie u osób o jasnym fenotypie skóry (fototyp I i II wg Fitzpatricka), cienkim naskórku i zmniejszonej zawartości melaniny (co sprzyja przejrzystości struktur naczyniowych).

Wrodzona kruchość naczyń wiąże się z nieprawidłowościami w metabolizmie kolagenu i elastyny, odpowiadających za wytrzymałość mechaniczną i sprężystość ścian naczyń. Zaburzenia w syntezie kolagenu typu I i III zmniejszają stabilność ścianek włośniczek, co czyni je bardziej podatnymi na uszkodzenia mechaniczne i hemodynamiczne.

Wskazuje się również na rolę mutacji w genach regulujących funkcję śródbłonka naczyniowego, m.in. genach kodujących białka adhezyjne, czynniki wzrostu śródbłonka oraz enzymy uczestniczące w remodelingu naczyń. 

Zaburzenia te skutkują nieprawidłową angiogenezą, zwiększoną przepuszczalnością naczyń i podatnością na przewlekłe mikrouszkodzenia.

Czynniki środowiskowe

Najsilniej udokumentowanym czynnikiem środowiskowym jest przewlekła ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe, szczególnie UVA. Promieniowanie to penetruje głęboko w skórę właściwą, gdzie indukuje powstawanie reaktywnych form tlenu, powodujących peroksydację lipidów błon komórkowych, uszkodzenia DNA i degradację włókien kolagenowych poprzez aktywację metaloproteinaz macierzy.

Efektem jest osłabienie podścieliska podtrzymującego naczynia krwionośne oraz przewlekły stan zapalny, który utrwala proces poszerzenia naczyń.

Do nadmiernej reaktywności naczyń przyczyniają się również czynniki atmosferyczne – gwałtowne zmiany temperatury, ekspozycja na wiatr, mróz i wysoką wilgotność powietrza. Skutkuje to cyklicznym skurczem i rozszerzeniem włośniczek, co osłabia ich ściany i sprzyja powstawaniu teleangiektazji.

Czynniki hormonalne

Estrogeny wpływające na syntezę kolagenu oraz elastyny w skórze, modulują produkcję tlenku azotu (NO) – głównego mediatora wazodylatacji – oraz regulują przepuszczalność naczyń włosowatych. Wahania hormonalne w okresie ciąży, menopauzy czy stosowania antykoncepcji hormonalnej powodują zwiększoną podatność na trwałe rozszerzenia naczyń. Wysokie stężenia estrogenów mogą też prowadzić do nadmiernego rozluźnienia włókien podporowych ściany naczyniowej, podczas gdy spadek estrogenów w okresie menopauzy nasila zjawisko ścieńczenia skóry i zmniejszenia jej zdolności ochronnych wobec mikrokrążenia.

Nie bez znaczenia są także hormony tarczycy. Jej nadczynność, związana z nasileniem procesów metabolicznych i przyspieszoną cyrkulacją krwi, sprzyja zwiększonej reaktywności naczyń oraz ich trwałemu rozszerzeniu.

Metabolizm i styl życia

Niedobory witaminy C, ważnej w hydroksylacji proliny i lizyny w procesie syntezy kolagenu, skutkują osłabieniem macierzy pozakomórkowej i zwiększoną kruchością naczyń. Brak w diecie takich związków jak rutyna i bioflawonoidy(patrz ramka) również zmniejsza odporność naczyń na mikrouszkodzenia.

Palenie papierosów i picie alkoholu takżeindukuje stres oksydacyjny.To pierwsze zmniejsza biodostępność tlenku azotu i prowadzi do dysfunkcji śródbłonka,u osób palących obserwuje się zwiększoną częstość teleangiektazji i zaburzeń mikrokrążenia. Alkohol zaś wywołuje nagłe rozszerzenie naczyń poprzez stymulację wydzielania histaminy i prostaglandyn, a przewlekła jego konsumpcja prowadzi do utrwalenia tego efektu.

Mechanizmy immunologiczne

W patogenezie cery naczynkowej znaczącą rolę odgrywa przewlekły, subkliniczny stan zapalny. Aktywacja mastocytów, neutrofilów i limfocytów T prowadzi do wydzielania cytokin prozapalnych (IL-1, IL-6, TNF-α) oraz mediatorów wazodylatacyjnych, które sprzyjają przewlekłemu rozszerzeniu naczyń. U osób z trądzikiem różowatym, który często współistnieje z cerą naczynkową, obserwuje się dodatkowo zwiększoną ekspresję receptorów Toll-podobnych (TLR-2), co potęguje odpowiedź zapalną na czynniki środowiskowe i mikrobiologiczne (np. obecność Demodexfolliculorum).

Choroby współistniejące

Nadciśnienie tętnicze zwiększa ciśnienie hydrostatyczne w mikrokrążeniu i prowadzi do mechanicznego przeciążenia ścian włośniczek. Schorzenia wątroby, szczególnie marskość, mogą prowadzić do tzw. pajączków naczyniowych w wyniku nadmiaru estrogenów krążących w ustroju i zaburzeń metabolizmu hormonów. Choroby przewodu pokarmowego, związane z malabsorpcją (np. celiakia), pośrednio zwiększają podatność naczyń poprzez niedobory witamin i minerałów kluczowych dla homeostazy skóry.

Mechanizmy molekularne

Patogeneza teleangiektazji nie ogranicza się jedynie do makroskopowych zmian w obrębie mikrokrążenia, ale jest ściśle powiązana z mechanizmami molekularnymi regulującymi funkcję i integralność śródbłonka naczyniowego. W centrum tego procesu znajdują się zaburzenia równowagi pomiędzy czynnikami wazodylatacyjnymi i wazokonstrykcyjnymi, nadmierna aktywacja enzymów degradujących macierz pozakomórkową oraz przewlekły stres oksydacyjny.

Rola tlenku azotu

Tlenek azotu jest podstawowym mediatorem rozszerzenia naczyń krwionośnych, syntetyzowanym w komórkach śródbłonka przez syntazę tlenku azotu (eNOS). Fizjologicznie, krótkotrwała aktywacja eNOS umożliwia regulację średnicy naczyń w odpowiedzi na bodźce hemodynamiczne i metaboliczne. Jednak przewlekła nadprodukcja NO, szczególnie w warunkach zwiększonego stresu oksydacyjnego, prowadzi do reakcji z anionem ponadtlenkowym (O₂⁻) i powstawania nadtlenoazotynu (ONOO⁻), wysoko reaktywnej cząsteczki uszkadzającej lipidy błonowe, białka i DNA komórek śródbłonka. Skutkuje to destabilizacją naczyń i utrwalonym rozszerzeniem ich światła.

Stres oksydacyjny i wolne rodniki

Skóra na twarzy i szyi jest szczególnie podatna na generowanie reaktywnych form tlenu (ROS) pod wpływem promieniowania UV, zanieczyszczeń środowiskowych oraz palenia tytoniu. ROS aktywują czynniki transkrypcyjne, które zwiększają ekspresję mediatorów zapalnych i metaloproteinaz macierzy. 

Konsekwencją jest degradacja kolagenu typu I i III w skórze właściwej oraz osłabienie struktury otaczającej kapilary, co czyni je bardziej podatnymi na trwałe rozszerzenie i pękanie.

Pełnią one kluczową rolę w degradacji składników macierzy pozakomórkowej. Ich nadmierna aktywacja, indukowana przez promieniowanie UV i przewlekły stan zapalny, prowadzi do fragmentacji włókien kolagenowych i elastynowych. Uszkodzone włókna nie tylko tracą zdolność podpierania naczyń, ale dodatkowo generują bioaktywne fragmenty peptydowe, które same stymulują proces zapalny i angiogenezę, nasilając błędne koło patogenetyczne.

Angiogeneza i remodelowanie naczyń

Proces powstawania nowych naczyń, regulowany m.in. przez naczyniowo-śródbłonkowy czynnik wzrostu (VEGF), pełni dwojaką rolę. Z jednej strony umożliwia adaptację skóry do niedotlenienia i zwiększonego zapotrzebowania metabolicznego, z drugiej – nadmierna aktywność VEGF sprzyja powstawaniu naczyń kruchych, o nieprawidłowej strukturze i zwiększonej przepuszczalności. 

U osób z cerą naczynkową obserwuje się podwyższoną ekspresję VEGF oraz jego receptorów, co może tłumaczyć podatność na powstawanie licznych, cienkościennych teleangiektazji.

Centralnym elementem patogenezy jest dysfunkcja śródbłonka – zaburzenie jego właściwości barierowych, metabolicznych i przeciwzapalnych. Śródbłonek w warunkach fizjologicznych produkuje zarówno czynniki rozszerzające (NO, prostacyklina), jak i obkurczające naczynia (endotelina-1). W sytuacji przewlekłego stresu oksydacyjnego i zapalnego dochodzi do zaburzenia tej równowagi na korzyść mediatorów prozapalnych i wazodylatacyjnych, co sprzyja trwałemu poszerzeniu naczyń i ich osłabieniu.

Mechanizmy neurogenne

Układ nerwowy odgrywa istotną rolę w homeostazie skóry, a jego ścisłe powiązania z układem naczyniowym sprawiają, że mechanizmy neurogenne są kluczowym elementem w patogenezie cery naczynkowej. Mikrokrążenie skórne jest modulowane przez włókna nerwowe autonomiczne (współczulne i przywspółczulne), a także przez włókna czuciowe uwalniające neuropeptydy działające parakrynnie. Nadmierna aktywność tych szlaków może prowadzić do powtarzających się epizodów wazodylatacji, które z czasem utrwalają się w postaci teleangiektazji.

Neurogenna regulacja naczyń

Ściany naczyń skóry są bogato unerwione przez włókna adrenergiczne współczulne, odpowiedzialne za toniczne utrzymanie skurczu naczyń. W warunkach stresu emocjonalnego czy działania czynników drażniących dochodzi do wzmożonego pobudzenia współczulnego i wtórnej deregulacji napięcia naczyniowego. U osób z cerą naczynkową obserwuje się często nadwrażliwość naczyń na bodźce neurogenne, co skutkuje intensywniejszym i przedłużonym przekrwieniem skóry twarzy.

Neuropeptydy i mediatory neurogenne

Włókna czuciowe skóry, zwłaszcza C-polimodalne, uwalniają szereg neuropeptydów o silnym działaniu wazodylatacyjnym i prozapalnym. Do najważniejszych należą:

• substancja P (SP) – wiąże się z receptorami NK1 na komórkach śródbłonka i mastocytach, powodując rozszerzenie naczyń, zwiększenie przepuszczalności śródbłonka i degranulacjęmastocytów z uwolnieniem histaminy oraz proteaz.
• CalcitoninGene-RelatedPeptide (CGRP) – jeden z najsilniejszych endogennych wazodylatatorów, działający poprzez receptory sprzężone z białkiem G i aktywację cyklazyadenylanowej w komórkach śródbłonka. CGRP wydłuża czas przekrwienia skóry po ekspozycji na bodźce cieplne i mechaniczne.
• neurokinina A (NKA) i neuropeptyd Y (NPY) – modulują lokalną odpowiedź zapalną i napięcie naczyń, a ich nadmiar prowadzi do zaburzenia równowagi między wazodylatacją a wazokonstrykcją.

Interakcje neuroimmuologiczne

Neuropeptydy oddziałują także na komórki układu odpornościowego w skórze. Substancja P i CGRP modulują aktywność makrofagów, limfocytów T oraz komórek tucznych, nasilając wydzielanie cytokin prozapalnych (IL-6, TNF-α) i mediatorów wazodylatacyjnych. Tworzy to sprzężenie zwrotne dodatnie, w którym bodźce nerwowe nasilają odpowiedź zapalną, a zapalenie zwiększa wrażliwość receptorów nerwowych, co utrwala skłonność do rumienia i teleangiektazji.

Stres i oś podwzgórze–przysadka–nadnercza

Czynniki psychologiczne, takie jak przewlekły stres, aktywują oś HPA (hypothalamus–pituitary–adrenalaxis), zwiększając wydzielanie kortyzolu i katecholamin. Te hormony wpływają na mikrokrążenie skórne, modulują uwalnianie neuropeptydów i pośrednio nasilają stres oksydacyjny w skórze. Stąd zjawisko nasilenia rumienia i teleangiektazji podczas silnych emocji ma nie tylko charakter psychogenny, lecz także biochemiczny.

Zegar tyka

Starzenie się skóry, zarówno fizjologiczne (chronologiczne), jak i przyspieszone pod wpływem czynników środowiskowych (fotostarzenie), odgrywa zasadniczą rolę w rozwoju i nasilaniu cery naczynkowej. Zjawisko to wiąże się z wieloczynnikowymi zmianami strukturalnymi, metabolicznymi i immunologicznymi w obrębie skóry, które prowadzą do progresywnej utraty jej funkcji ochronnych i zdolności regeneracyjnych. Szczególnie istotne są tu:

• wraz z wiekiem zmniejsza się proliferacja fibroblastów i ich zdolność do syntezy kolagenu oraz elastyny. W efekcie skóra staje się cieńsza, mniej elastyczna i traci zdolność do podpierania naczyń włosowatych, co sprzyja ich uwidacznianiu się. Dodatkowo, z wiekiem spada produkcja kwasu hialuronowego w macierzy zewnątrzkomórkowej, co zmniejsza uwodnienie skóry i jej zdolność do amortyzowania zmian ciśnienia w mikrokrążeniu.

2. Fotostarzenie
• przewlekła ekspozycja na promieniowanie UV przyspiesza procesy degradacji włókien podporowych. Indukowana przez UV ekspresja metaloproteinaz macierzy (MMP-1, MMP-3, MMP-9) prowadzi do fragmentacji kolagenu i elastyny, a równocześnie dochodzi do akumulacji nieprawidłowych włókien elastotycznych (elastosissolaris), które nie zapewniają stabilności naczyniom krwionośnym. W efekcie sieć kapilarna skóry właściwej traci swoje naturalne „rusztowanie”, co sprzyja powstawaniu teleangiektazji.

3. Immunosenescencja i inflammaging
• Starzenie się układu immunologicznego (immunosenescencja) wiąże się z osłabieniem odpowiedzi adaptacyjnej i kompensacyjnym nasileniem przewlekłego stanu zapalnego (inflammaging). Dochodzi do wzrostu stężenia cytokin prozapalnych, takich jak IL-6, TNF-α i CRP, które oddziałują na śródbłonek naczyń i zwiększają jego przepuszczalność. Długotrwała ekspozycja na te mediatory prowadzi do dysfunkcji śródbłonka, nieprawidłowej angiogenezy oraz utrwalonej wazodylatacji.

• wraz z upływem czasu dochodzi do kumulacji uszkodzeń oksydacyjnych w DNA, białkach i lipidach komórek skóry. Zjawisko to, określane jako „teoria wolnorodnikowa starzenia”, w obrębie skóry skutkuje trwałym upośledzeniem funkcji fibroblastów i komórek śródbłonka[4]. Wzmożona produkcja ROS w mitochondriach starzejących się komórek potęguje aktywację szlaków zapalnych (NF-κB, AP-1), co sprzyja degradacji macierzy i uszkodzeniu mikrokrążenia.

• spadek poziomu estrogenów i androgenów związany z wiekiem ma istotny wpływ na skórę. Niedobór estrogenów nasila utratę kolagenu, prowadzi do ścieńczenia naskórka i zwiększonej przezroczystości skóry, przez co naczynia włosowate stają się bardziej widoczne. Z kolei niedobór androgenów zmniejsza aktywność gruczołów łojowych, co przyczynia się do zaburzeń bariery hydrolipidowej i większej podatności skóry na czynniki drażniące.