Czy stymulatory tkankowe rzeczywiście pobudzają wytwarzanie kolagenu i czy biologiczny cel preparatu zawsze odpowiada marketingowym komunikatom? O niuansach pracy iniekcyjnej rozmawiamy z ekspertką Aleksandrą Czarnotą.

LNE: Często mówisz o tym, że w pracy sprawdzasz, gdzie kończy się nauka, a zaczyna marketing. Jakie mity na temat pobudzania syntezy kolagenu słyszysz najczęściej?

Aleksandra Czarnota: Chyba ten, że wystarczy „aktywować fibroblast”, aby uzyskać młodszą i lepiej funkcjonującą skórę. Tymczasem prof. Gary J. Fisher i jego zespół od lat pokazują, że fibroblast nie działa w próżni. Jego aktywność zależy od jakości macierzy zewnątrzkomórkowej oraz napięcia mechanicznego, jakie odbiera z otoczenia. W starzejącej się skórze włókna kolagenowe są pofragmentowane. Fibroblast traci prawidłowe punkty przyczepu, produkuje mniej nowego kolagenu, a jednocześnie zwiększa ekspresję enzymów degradujących macierz. Prof. Fisher określił ten proces jako „zapadanie się fibroblastu” (fibroblast collapse). Spadek syntezy kolagenu typu I i III wynika nie tylko ze starzenia samej komórki, lecz także z utraty mechanicznej stymulacji w uszkodzonej macierzy. Pobudzanie wytwarzania kolagenu to więc nie tylko kwestia preparatu, ale odbudowy warunków, w których fibroblasty odzyskują zdolność do pracy.

Drugim mitem jest założenie, że im mocniejsza reakcja zapalna, tym większa regeneracja skóry. Stan zapalny jest elementem procesów naprawczych, ale jego nasilenie i czas trwania mają ogromne znaczenie. To więc niebezpieczne uproszczenie. Nie chodzi o to, aby sprowokować tkankę jak najmocniej, ale o to, aby uruchomić proces, który zakończy się uporządkowaną, funkcjonalną macierzą.

Trzeci mit to nierealistyczne oczekiwania względem preparatów. Nigdy wcześniej nie mieliśmy tak wielu substancji określanych mianem „stymulatorów”. Paradoksalnie, wraz ze wzrostem liczby produktów zaczęła zanikać precyzja definiowania ich celów terapeutycznych. Coraz częściej podczas szkoleń i w materiałach marketingowych można spotkać stwierdzenia: „odbudowa więzadeł”, „lifting SMAS i głębokich przedziałów tłuszczowych”, „wolumetria bez wypełniacza”, „lifting w 5 punktach”. Marketing próbuje rozszerzyć wskazania preparatu daleko poza jego biologiczny cel. Okazuje się, że być może problemem nie jest skuteczność preparatów, lecz oczekiwania, że zrealizują cele, do których nie zostały zaprojektowane.

Mówiąc o stymulacji kolagenu, często używamy pojęć „neokolageneza” i „remodeling macierzy zewnątrzkomórkowej”. Jakie procesy biologiczne faktycznie zachodzą w skórze po podaniu stymulatorów tkankowych?

Neokolageneza oznacza syntezę nowych cząsteczek kolagenu, natomiast remodeling macierzy zewnątrzkomórkowej jest pojęciem znacznie szerszym. Obejmuje równoczesną produkcję, degradację, reorganizację i dojrzewanie nie tylko kolagenu, ale też elastyny, fibronektyny, proteoglikanów, glikozaminoglikanów oraz innych elementów środowiska komórki.

Po podaniu preparatu dochodzi do reakcji mechanicznej i biologicznej. Sama obecność igły powoduje mikrouszkodzenie, uwolnienie mediatorów i uruchomienie procesów naprawczych. Iniekcja jest więc już formą stymulacji, ale jej skala i znaczenie zależą od liczby wkłuć, ich rozmieszczenia oraz reakcji tkanki. Następnie pojawia się odpowiedź zależna od preparatu. Aminokwasy, polinukleotydy, fragmentaryczny kwas hialuronowy wspierają środowisko macierzy zewnątrzkomórkowej, ale nie traktuję ich jako samodzielnego „włącznika kolagenu”.

Najbardziej zaawansowane zabiegi przeciwstarzeniowe mają na celu przywrócenie homeostazy macierzy zewnątrzkomórkowej (ECM). Jest ona uważana za głównego gracza także na poziomie biochemicznym, dzięki swojej zdolności do wymiany składników odżywczych, wody, mediatorów komórkowych i czynników wzrostu między komórkami. Nie wystarczy więc „pobudzić fibroblast”, najpierw trzeba stworzyć mu środowisko, w którym będzie mógł pracować.

Jakie substancje się tu sprawdzają?

Preparaty z polinukleotydami mają silne właściwości nawilżające, które sprzyjają wzrostowi komórek skóry, zwiększają produkcję amorficznych składników macierzy zewnątrzkomórkowej (glikozaminoglikany, białka, glikoproteiny) oraz substancji włóknistych. Prowadzą do redukcji drobnych zmarszczek, poprawy napięcia, elastyczności i jędrności skóry. Tworzą w macierzy skóry właściwej środowisko długotrwałego, fizjologicznego nawodnienia (izoosmotycznego), sprzyjające aktywności fibroblastów.

Iniekcje fragmentarycznego kwasu hialuronowego i aminokwasów HAAM (hyaluronic acid fragments + amino acids) mają zauważalny wpływ na nawilżenie naskórka. Ocena histologiczna wykazała zwiększoną aktywność fibroblastów, co skutkowało produkcją kolagenu siateczkowego typu III. Zaobserwowano też wzrost liczby naczyń krwionośnych i grubości naskórka, czemu towarzyszyło zwiększenie liczby komórek warstwy podstawnej. Włókna kolagenowe uległy widocznej reorganizacji, dodatkowo mikrokrążenie zostało pobudzone. Kilka badań, w tym te zespołu dr Hai-Yan Cheng, wykazało, że podawanie nieusieciowanego kwasu hialuronowego uzupełnionego klastrem aminokwasów wywołuje chemotaktyczną migrację fibroblastów do miejsca poddanego iniekcji. Proces ten prowadzi do nasilenia neokolagenezy, poprawy tekstury skóry, przyspieszenia gojenia się ran i skrócenia czasu rekonwalescencji.

Kwas hialuronowy jest integralną częścią nawodnienia tkanek i składu macierzy zewnątrzkomórkowej. Niestety jest podatny na szybką degradację przez hialuronidazę i inne czynniki. Trehaloza może być dodana do formulacji w celu ochrony HA przed rozpadem enzymatycznym. Ich połączenie stanowi obiecujące podejście w rozwiązywaniu problemów związanych z niestabilnością HA, glikacją i stresem oksydacyjnym.

Polinukleotydy, o których wspomniałaś, są popularne, ale wielu specjalistów narzeka na brak spektakularnych efektów.

Może problem nie tkwi w polinukleotydach, lecz w tym, czy rzeczywiście trafiają tam, gdzie powinny. Dr Jong Seo Kim w swoich badaniach pokazuje, że skuteczność terapii zależy od precyzyjnego, śródskórnego podania oraz równomiernej dystrybucji. W badaniu z wykorzystaniem polinukleotydów zastosowano około 1000 mikrodepozytów, wykonywanych na głębokości około 0,8 mm. Ultrasonografia wysokiej częstotliwości wykazała, że rzeczywista średnia głębokość depozytu wynosiła około 0,55 mm, czyli preparat znajdował się w obrębie skóry właściwej – tam, gdzie zlokalizowane są fibroblasty i macierz zewnątrzkomórkowa, będące biologicznym celem terapii.

Skóra właściwa jest bardziej zbita i włóknista, a roztwory o wyższej lepkości przemieszczają się wolniej w gęstszych tkankach. Gdy roztwór polimerowy zostaje podany do skóry właściwej, jego ruch jest ograniczony, co skutkuje dłuższym czasem utrzymywania się. Warstwa podskórna jest mniej zbita i bardziej płynna, co prowadzi do szybszej dyfuzji roztworów. Czas ich działania może być więc krótszy. Różnica w gęstości również wpływa na sposób rozprzestrzeniania się preparatu. Skóra właściwa ma wyższą gęstość (około 1,06 g/cm³), tkanka tłuszczowa podskórna niższą (około 0,9 g/cm³), co umożliwia łatwiejszą dyspersję preparatu. Zrozumienie reologii produktu oraz gęstości tkanek jest kluczowe przy ocenie skuteczności i trwałości zabiegów iniekcyjnych. Polinukleotydy nie działają na zasadzie „im głębiej, tym lepiej”. Ich potencjał ujawnia się wtedy, gdy zostaną zdeponowane w środowisku skóry właściwej i będą miały kontakt z możliwie dużym jej obszarem.

Czy wszystkie włókna kolagenowe powstające w wyniku terapii biostymulujących mają taką samą wartość biologiczną?

Chciałabym podkreślić, że w przypadku preparatów, takich jak polinukleotydy, kwas hialuronowy czy aminokwasy, nie chodzi wyłącznie o zwiększenie ilości nowo syntetyzowanego kolagenu. Ważniejsze jest stworzenie środowiska sprzyjającego prawidłowemu remodelingowi macierzy zewnątrzkomórkowej. Sam fakt zwiększenia ilości kolagenu nie wystarcza, by mówić o pełnowartościowej stymulacji. Nie każdy nowo powstały kolagen ma taką samą wartość biologiczną. O funkcjonalności tkanki decyduje nie tylko ilość, ale również organizacja włókien, ich orientacja, współpraca z elastyną, proteoglikanami oraz pozostałymi elementami macierzy zewnątrzkomórkowej. Celem terapii nie powinno być więc „wyprodukowanie jak największej ilości kolagenu”, lecz odbudowa uporządkowanej i funkcjonalnej macierzy. Przesuwa to akcent z samej neokolagenezy na jakość ECM, co stanowi jeden z najciekawszych kierunków w biologii starzenia skóry i rozwoju terapii stymulujących.

Dla efektu ważne jest to, gdzie dotrze preparat. A co z technikami iniekcji?

Współczesne skin boostery oraz większość stymulatorów można uznać za ewolucję klasycznej mezoterapii igłowej. Mimo zastosowania nowocześniejszych biomateriałów i zaawansowanych technologii ich główny cel pozostaje niezmienny – poprawa jakości skóry poprzez działanie w obszarze skóry właściwej. One nie są alternatywą dla procedur wolumetrycznych czy chirurgicznych.

W przypadku preparatów przeznaczonych do działania śródskórnego najczęściej pracuję techniką wielopunktowych mikroiniekcji (microdroplet). Technicznie to forma mezoterapii. W naszej branży słowo „mezoterapia” bywa niesłusznie traktowane jak określenie zabiegu prostego, dlatego stworzono bardziej efektowne nazwy – stymulator, biorewitalizator. Tymczasem jeżeli wykonujemy liczne śródskórne iniekcje małych objętości substancji aktywnej, posługujemy się techniką mezoterapii igłowej – tylko w nowoczesnej, bardziej precyzyjnej odsłonie.

Preferuję równomierną pracę na całym obszarze skóry, zamiast opierać terapię na założeniu, że kilka dużych depozytów zapewni jednolitą odpowiedź biologiczną. Lubię porównywać to do pracy rolnika. Nikt rozsądny nie obsiewa pięciu fragmentów pola, oczekując, że plony pojawią się na całej powierzchni. Jeśli biologicznym celem preparatu jest skóra właściwa, powinien mieć z nią możliwie równomierny kontakt. Marketing czasami sugeruje, że preparat po podaniu sam odnajdzie wszystkie fibroblasty w okolicy. Biologia jest znacznie mniej romantyczna. O jego zasięgu decydują właściwości reologiczne i architektura tkanek, dlatego działa głównie tam, gdzie został umieszczony.

Techniki bolusowe czy kaniulowe są popularne, ale nie uniwersalne. Kaniula świetnie sprawdza się w bezpiecznym rozprowadzaniu produktu w określonych głębszych płaszczyznach, jednak nie oznacza to, że powinna być stosowana do wszystkich preparatów. Dr Maurizio Cavallini zwraca uwagę, że infiltracja kaniulą przebiega zazwyczaj w obrębie głębokiej skóry właściwej lub tkanki podskórnej, przez co uzyskanie precyzyjnej, równomiernej infiltracji śródskórnej jest trudne.

Nie jestem zwolenniczką techniki tylko dlatego, że jest szybka albo łatwa do sprzedania. Mam wrażenie, że niektóre z nich rodzą się w działach marketingu, a dopiero później próbujemy znaleźć dla nich biologiczne uzasadnienie. Powinno być dokładnie odwrotnie. Najpierw musimy zrozumieć anatomię, fizjologię i właściwości reologiczne preparatu, a dopiero później projektować technikę podania. Biologia nie dostosowuje się do trendów. To my powinniśmy dostosować technikę do biologii.

Na ile skuteczność terapii zależy od biologicznego potencjału skóry pacjenta?

W ogromnym stopniu. Preparat nie produkuje kolagenu samodzielnie. To organizm uruchamia odpowiedź immunologiczną, aktywuje fibroblasty, syntetyzuje białka, organizuje włókna kolagenowe i przebudowuje ECM. Preparat może dostarczyć bodźca biologicznego i określonych substratów, stworzyć rusztowanie, poprawić środowisko tkankowe, ale nie jest w stanie zastąpić biologii gospodarza.

Na odpowiedź tkankową wpływa wiele czynników, między innymi inflammaging, stres oksydacyjny, glikacja białek, zaburzenia metaboliczne i hormonalne, niedobory mikro- i makroskładników, palenie tytoniu, dieta, choroby przewlekłe, stosowane leki, jakość snu czy ekspozycja na promieniowanie UV. Wszystkie te elementy mogą ograniczać zdolność fibroblastów do prawidłowej przebudowy macierzy zewnątrzkomórkowej.

Czy można i trzeba przygotować skórę do terapii biostymulującej?

Zdecydowanie tak, jednak dla mnie przygotowanie skóry nie oznacza agresywnego „pobudzania” jej przed iniekcjami. Chodzi o stworzenie środowiska, w którym odpowiedź naprawcza będzie możliwie uporządkowana i przewidywalna.

Najważniejsza jest sprawna bariera naskórkowa – uszkodzona zwiększa TEWL, reaktywność i ryzyko zaostrzenia stanu zapalnego. Nie wyobrażam sobie terapii biostymulującej bez stymulatorów chemicznych i odpowiednio dobranej chemoeksfoliacji. To właśnie one pomagają przygotować środowisko biologiczne skóry do kolejnych etapów regeneracji – wspierają odnowę naskórka, poprawiają komunikację pomiędzy naskórkiem a skórą właściwą oraz tworzą lepsze warunki do odpowiedzi na terapie iniekcyjne. Suplementacja nie zastąpi dobrze zaplanowanej terapii, ale w przypadku rzeczywistych niedoborów może stworzyć lepsze warunki do regeneracji. Ma sens wtedy, gdy odpowiada na rzeczywisty niedobór – nie jest magicznym przyciskiem uruchamiającym fibroblast.

Jakie błędy najczęściej obserwujesz w terapiach nastawionych na stymulację kolagenu?

Stawianie produktu przed diagnozą. Pacjent przychodzi „na stymulator”, a osoba wykonująca zabieg próbuje dopasować do niego problem. Najpierw powinniśmy ustalić, czy pacjent potrzebuje poprawy nawodnienia, jakości skóry, redukcji przebarwień, wsparcia strukturalnego, leczenia blizn czy może korekty objętości. Preparat nie powinien być odpowiedzią na każdy problem. Drugim błędem jest oczekiwanie od produktów śródskórnych efektów, których biologicznie nie mogą zapewnić. Trzeci błąd to nieprawidłowa głębokość podania preparatów. Kolejny problem to zbyt duża objętość pojedynczych depozytów i wiara w nieograniczoną dyfuzję. Błędem jest również ocena efektu wyłącznie na podstawie zdjęcia wykonanego tuż po zabiegu. Obrzęk po iniekcji nie jest neokolagenezą. To iluzja wolumetrii, a nie efekt, którego szukamy. Nie chcę, żeby chwilowe uniesienie tkanek było mylone z rzeczywistą poprawą jakości skóry.

Okazuje się, że wielu zabiegowców może wprowadzać preparaty zbyt głęboko. Gdzie one trafiają i jakie są tego konsekwencje?

Temat głębokości podania stymulatorów miękkich i skin boosterów jest jednym z najważniejszych problemów współczesnej kosmetologii iniekcyjnej. W swojej publikacji dr Patrick Micheels wykazał, że ponad 70 procent analizowanych wkłuć, które miały być wykonane w skórę właściwą, w rzeczywistości sięgało warstwy tłuszczowej. To bardzo mocny sygnał, że intuicyjna ocena głębokości bywa zawodna.

Skóra twarzy jest znacznie cieńsza, niż się wydaje. Nie możemy automatycznie zakładać, że wprowadzenie kilku milimetrów igły oznacza pracę śródskórną. Głębokość zależy również od kąta. Igła o długości 4 mm wprowadzona pod kątem 30 stopni może osiągnąć około 2 mm pionowej głębokości, a w wielu obszarach twarzy oznacza to już wyjście poza skórę właściwą.

Jeżeli preparat przeznaczony do pracy śródskórnej trafia do tkanki podskórnej, zmienia się jego biologiczne otoczenie. Zamiast kontaktować się przede wszystkim z macierzą skóry właściwej i fibroblastami, znajduje się w luźniejszej tkance bogatej w adipocyty. Konsekwencją może być słabsza odpowiedź biologiczna skóry na preparat.

Jeżeli zależy nam na świadomej i powtarzalnej pracy, warto sięgać po narzędzia, które pomagają kontrolować głębokość iniekcji, a nie pozostawiają ją wyłącznie wyczuciu operatora. Rozwiązania takie jak igły o długości 0,6 i 0,8 mm oraz 4 mm i 2 mm (od niedawna dostępne na rynku polskim) pozwalają z większą precyzją pracować w obrębie skóry właściwej, ograniczając ryzyko zbyt głębokiego podania preparatu. Narzędzia w połączeniu z wiedzą z anatomii i właściwą techniką mogą znacząco zwiększyć powtarzalność oraz przewidywalność efektów. Głębokość nie jest detalem technicznym. Jest częścią mechanizmu działania preparatu.

Twój profil na Instagramie jest kopalnią wiedzy opartej na faktach. Skąd ją czerpiesz?

Z publikacji naukowych, badań ultrasonograficznych oraz z dokumentacji i instrukcji konkretnych preparatów. Interesuje mnie nie tylko końcowy wniosek badania, ale także metodologia: liczba pacjentów, sposób podania, głębokość, objętość depozytu, użyta igła, czas obserwacji oraz sposób pomiaru efektów. Czytam również badania, których wyniki nie potwierdzają popularnych narracji. To bardzo ważne, ponieważ łatwo jest budować przekonania wyłącznie na tym, co pasuje do naszego sposobu pracy. Nauka zaczyna się tam, gdzie jesteśmy gotowi dopuścić możliwość, że to nie badanie się myli, tylko nasz dotychczasowy schemat wymaga korekty.

Inspirują mnie osoby, które łączą anatomię z praktyką kliniczną i nie boją się weryfikować powszechnych założeń. Bardzo cenię dr. Stevena Harrisa, dr. Bena Coyle’a, dr. Stevena Cohena, dr. Patricka Micheelsa i dr. Jonga Seo Kima. Inspiruje mnie też uważna obserwacja skóry po iniekcjach. Ten moment, w którym preparat staje się częścią biologii tkanki – sposób, w jaki tworzy się rezerwuar produktu, czyli prawidłowo zdeponowany śródskórny depozyt. Te obserwacje nie zastępują badań, ale pozwalają zadawać lepsze pytania.

Instagram traktuję jako miejsce popularyzowania wiedzy, nie jako jej źródło. Nie zależy mi na tym, aby przekonać wszystkich do mojego sposobu pracy. Chciałabym przede wszystkim inspirować do zadawania pytań, krytycznej analizy i świadomego poszukiwania odpowiedzi. Wierzę, że rozwój naszej branży zaczyna się wtedy, gdy przestajemy bezrefleksyjnie powielać schematy, a zaczynamy rozumieć biologię, na której je opieramy.

W jakim kierunku będzie ewoluowała stymulacja syntezy kolagenu?

Na pierwszy plan wysunie się kontrola głębokości podania. Coraz większe znaczenie będą miały narzędzia – igły zaprojektowane z mikroinżynieryjną precyzją, zapewniające powtarzalną głębokość oraz ultrasonografia wysokiej częstotliwości. Drugim – świadomie projektowane, spersonalizowane terapie łączone. Takie, które wynikają ze zrozumienia biologii skóry i naturalnej sekwencji procesów regeneracyjnych.

Jednocześnie spodziewam się większej ostrożności wobec produktów, których marketing wyprzedza dowody kliniczne. Mam nadzieję, że odejdziemy także od mody na „jedną strzykawkę, która robi wszystko”. Nie istnieje preparat, który jednocześnie poprawi jakość skóry, zredukuje przebarwienia, usunie chomiki i dokona repozycji SMAS. Przyszłość będzie należała do terapii precyzyjnych, etapowych i uczciwych wobec możliwości biologii.

Być może największa zmiana, jakiej dziś potrzebujemy, dotyczy nie preparatów, lecz sposobu, w jaki o nich myślimy. Określenie „stymulatory tkankowe” sugeruje, że każdy z nich ma potencjał do przebudowy wszystkich struktur twarzy. Tymczasem ich rzeczywistym biologicznym celem jest przede wszystkim poprawa jakości skóry. Jestem pewna, że precyzyjniejszą nazwą dla tej kategorii prepara-tów byłoby „skin quality boosters” – takie określenie opisuje je najtrafniej.

Rozmawiała Agnieszka Wróblewska

Aleksandra Czarnota

Kosmetolożka, szkoleniowczyni i edukatorka z niemal 20-letnim doświadczeniem. Ekspertka iniekcji intradermalnych. Konfrontuje marketingowe obietnice z biologią skóry oraz rzetelnymi dowodami naukowymi. Inspiruje specjalistów do zadawania pytań i świadomej analizy bieżących trendów w branży beauty. Właścicielka Akademii Skóry.