Laserowa odnowa

Choć często bolesne, zabiegi laserowe stymulują skórę do naturalnej regeneracji i przynoszą znakomite efekty. Dlatego obok eksfoliacji czy mikronakłuwania stanowią grupę najczęściej wykonywanych procedur anti-aging.

Proces starzenia się skóry obejmuje przede wszystkim zmiany zachodzące w obrębie macierzy zewnątrzkomórkowej, czyli struktury stanowiącej ochronę oraz podparcie dla wszystkich komórek skórnych. Zmianom podlegają białka strukturalne, jak również białka adhezyjne, glikozaminoglikany, proteoglikany. To naturalny proces, będący oznaką chronostarzenia.

Drugi element, czyli fotostarzenie i czynniki egzogenne, powoduje przede wszystkim pobudzenie enzymów proteolitycznych, odpowiedzialnych za destrukcję elementów macierzy zewnątrzkomórkowej.

Zachodzące wraz z upływem czasu zmiany dotyczą zarówno naskórka, skóry właściwej, jak i tkanki podskórnej. W naskórku obserwujemy przede wszystkim procesy prowadzące do zmniejszenia jego grubości. W skórze właściwej dochodzi głównie do zaniku przydatków, zwłaszcza różnorodnych gruczołów, oraz do redukcji włókien kolagenowych i elastynowych. Natomiast w tkance podskórnej mamy do czynienia przede wszystkim ze zmianami dystrybucji tkanki tłuszczowej – w niektórych miejscach jej ubywa, a w innych pojawia się ona w nadmiarze.

Chrono- i fotostarzenie

W wyniku chronostarzenia pojawiają się jedynie zmarszczki mimiczne, natomiast w wyniku fotostarzenia skóra ulega pomarszczeniu, zwiększa się rogowacenie, cera staje się sucha, szorstka i matowa. Ponadto pojawiają się zmiany barwnikowe, dochodzi do wzmożonego tzw. poletkowania skóry – staje się ona mocno pobruzdowana i pojawia się proces elastozy. Zjawisko to, niewystępujące w przypadku chronostarzenia, polega na gromadzeniu się nieregularnych, bezstrukturalnych mas elastynowych, czego efektem jest utrata elastyczności i sprężystości skóry. Przyjmuje się, że aż 80% oznak upływu czasu występujących na twarzy jest skutkiem fotostarzenia.

W skrócie można by stwierdzić, że na skutek tych złożonych procesów następuje spowolnienie metabolizmu komórkowego oraz dochodzi do rozpadu włókien kolagenowych przy równoczesnym zablokowaniu ich produkcji, co oznacza zahamowanie procesów odnowy. Zabiegi anti-aging powinny więc polegać przede wszystkim na pobudzaniu skóry do produkcji nowych włókien kolagenowych i stymulowaniu ich odpowiedniego dojrzewania oraz sieciowania.

Odmładzanie skóry w gabinecie obejmuje dwa procesy – resurfacing, czyli odnawianie powierzchni skóry (do resurfacingu zaliczamy również redukcję zanikowych blizn potrądzikowych), oraz rejuvenation, co oznacza poprawę jej witalności, przywracanie młodego wyglądu. Oczekiwany efekt zastosowania obu metod to zniwelowanie oznak starzenia, czyli poprawa kolorytu skóry, jej faktury, redukcja zmarszczek, zwiększenie elastyczności, napięcia i sprężystości.

Krótka historia lasera

Do pobudzenia procesów rewitalizacji używamy przede wszystkim laserów, ale także fal ultradźwiękowych, fal o częstotliwości radiowej, diod emitujących światło czy też urządzeń pulsacyjnych, wytwarzających fale elektromagnetyczne, oraz fal mechanicznych. Skupmy się jednak na laserach. Możemy je podzielić na dwie główne kategorie – lasery ablacyjne i nieablacyjne, które mogą pracować w trybie ciągłym albo frakcyjnym.

Praojcem laserów jest Albert Einstein, który do teorii kwantowej wprowadził zjawisko emisji wymuszonej. Uzupełniło ono znane już wówczas zjawisko emisji spontanicznej oraz absorpcji wymuszonej. Emisja wymuszona, czyli uporządkowana, skutkuje powstaniem fal elektromagnetycznych o  pewnych przewidywalnych cechach – każda wiązka światła laserowego jest równoległa, czyli promienie ją tworzące biegną w tym samym kierunku. Ponadto są to zawsze fale o tej samej długości (wiązka jest monochromatyczna) oraz spójne w czasie i przestrzeni (wiązka koherentna). Właśnie te cechy są charakterystyczne dla fal elektromagnetycznych emitowanych przez światło laserowe, którego nie należy mylić z IPL-em, emitującym wiązkę fal nierównoległych, rozproszonych, mogących mieć różną długość.

Lasery wykorzystywane w medycynie emitują fale elektromagnetyczne o długości od 400 nm (czyli ekscymerowe) do ponad 10000 nm (dwutlenkowęglowe). Pomiędzy nimi istnieje ogromna różnorodność urządzeń, wytwarzających fale elektromagnetyczne o różnych długościach, a tym samym o różnorodnym zastosowaniu, w tym m.in. przydatnych do rewitalizacji skóry.

Absorpcja fali

Fala elektromagnetyczna działająca  na tkankę może ulec odbiciu, rozproszeniu, przewodzeniu oraz zaabsorbowaniu. Nas najbardziej interesuje to ostatnie zjawisko, które jest możliwe dzięki temu, że w tkankach występują tzw. chromofory, czyli cząsteczki absorbujące. Są nimi: hemoglobina, melanina, kolagen i woda. W zależności od tego, jaki rezultat zamierzamy osiągnąć, użyjemy lasera emitującego fale o określonej długości, absorbowane przez dany chromofor.

W wyniku odziaływania lasera na tkankę uzyskujemy rozmaite efekty fizyczne, spośród których w odniesieniu do działania regeneracyjnego najbardziej pożądany jest efekt fototermiczny – w tym przypadku wiązka światła padająca na powierzchnię skóry wyzwala proces cieplny, który przynosi określone efekty.

Jeżeli foton energii zostanie pochłonięty przez chromofor, dochodzi do ogrzania tkanki, przy czym wpływ ciepła na tkankę zależy od czasu działania wiązki oraz od szczytowej temperatury osiąganej w tkance. Możemy w ten sposób uzyskać denaturację, koagulację, odparowanie, a nawet karbonizację. W procesie rewitalizacji najbardziej pożądany jest efekt podgrzania. Kluczowe okazało się tu wykorzystanie zjawiska selektywnej fototermolizy, która pozwala ogrzać tkankę w danym miejscu bez uszkadzania tkanek sąsiednich. Laser do tego stosowany musi charakteryzować się określonymi wartościami parametrów, takich jak: długość fali elektromagnetycznej, czas trwania impulsu oraz gęstość energii padającej na powierzchnię skóry.

Efektywna praca z laserem wymaga wiedzy, czym jest gęstość mocy, czas ekspozycji oraz gęstość energii. Znajomość tych trzech elementów umożliwi prawidłowe wykorzystanie lasera i uzyskanie oczekiwanego efektu. 

Czym jest czas ekspozycji – wiadomo, a jeśli chodzi o dwa pozostałe parametry, to: 

• gęstość mocy, czyli tzw. natężenie napromieniania, to moc wyjściowa lasera podzielona przez powierzchnię przekroju wiązki,
• gęstość energii (fluencja) to ilość energii przypadająca na jednostkę powierzchni podczas pojedynczego impulsu (J/cm2).

Laser i rewitalizacja

W rewitalizacji skóry wykorzystujemy dwa podstawowe typy laserów – ablacyjne, najczęściej dwutlenkowęglowy oraz erbowo-yagowy, a także nieablacyjne – zwykle neodymowo-yagowy, diodowy, KTP czy też pulsacyjny laser barwnikowy. Moim faworytem jest laser CO₂, którego działanie często uzupełniam zastosowaniem lasera neodymowo-yagowego. Wymienione lasery różnią się przede wszystkim głębokością wnikania wiązki w tkankę. Najpłycej działa laser erbowo-yagowy, a najgłębiej neodymowo-yagowy. Laserowa odnowa skóry odbywa się w dwóch etapach. Po pierwsze: w wyniku ogrzania uzyskujemy skurcz włókien kolagenowych, właściwie natychmiast dostrzegając poprawę elastyczności oraz sprężystości skóry. Po drugie: uzyskujemy efekt odległy – dzięki pobudzeniu fibroblastów do produkcji nowych włókien kolagenowych, następnie stymulacji procesu ich dojrzewania i odpowiedniemu sieciowaniu oraz pojawieniu się włókien elastynowych.

Warunki sukcesu

Ale żeby uzyskać tego rodzaju efekty, muszą być spełnione pewne warunki. Przede wszystkim należy wyeliminować czynniki ryzyka, czyli odpowiednio zakwalifikować pacjenta do zabiegu, przeprowadzając bardzo dokładny wywiad.

Bardzo ważne, żebyśmy wiedzieli, czego pacjent się spodziewa, bo często jego oczekiwania są znacznie większe niż nasze możliwości i naszym zadaniem jest wówczas skorygowanie tych wyobrażeń. Istotne jest także pouczenie pacjenta, jak ma postępować po zabiegu, żeby zniwelować ryzyko ewentualnych powikłań. Kolejna ważna kwestia to sporządzenie dokumentacji fotograficznej, bo zwykle pacjenci nie pamiętają, jak wyglądali przed zabiegiem, a wtedy po jego wykonaniu trudno im dostrzec różnicę.

Pacjenta trzeba też poinformować o przebiegu procedury – powinien mieć świadomość, że tuż po zabiegu laserowym nie może po prostu pójść do teatru czy na przyjęcie, bo… nie będzie wyglądał zbyt atrakcyjnie.

I kolejny ważny element – realistyczne podejście osoby wykonującej zabieg, która musi doskonale znać sprzęt, którym się posługuje, i jego możliwości.

Pacjent idealny

Idealny pacjent to taki, u którego nie spodziewamy się skutków ubocznych, za to oczekujemy pożądanego efektu. To osoba, u której występuje proces fotostarzenia od umiarkowanego do średnio nasilonego (mogą u niego również występować blizny potrądzikowe typu boxcar, które laser łatwo zredukuje).

Kwalifikując pacjenta do zabiegu laserowego, przeprowadzamy wnikliwy wywiad, przygotowujemy dokumentację fotograficzną oraz określamy, jaki reprezentuje fototyp w skali Fitzpatricka. Będzie nam to potrzebne do ustawienia parametrów lasera i pozwoli uniknąć powikłań w postaci przebarwień.

Istotne jest też przestrzeganie pewnych zasad. Po pierwsze: należy sprawdzić reakcję skóry na działanie lasera, najlepiej przeprowadzając próbę na skórze czoła – to okolica „wybaczająca”, a więc nawet jeśli parametry nie zostaną właściwie ustawione, co doprowadzi do oparzenia, to skóra łatwo się zagoi i po uszkodzeniu nie pozostanie ślad. Jednocześnie trzeba pamiętać, że „niewybaczająca” jest okolica żuchwy, na której bardzo łatwo wywołać zjawisko bliznowacenia.

Po drugie: zabiegu nie możemy wykonywać punktowo, ale zawsze w obrębie tzw. jednostki kosmetycznej. Twarz jest podzielona na kilka takich obszarów, które różnią się grubością skóry, a przeprowadzenie procedury w obrębie jednostki kosmetycznej nie pozostawi widocznej linii odcięcia.

Kolejna kwestia – należy szczególnie uważać na obszar wokół ust, ponieważ okolica czerwieni wargowej, podobnie jak żuchwa, jest bardzo podatna na zjawisko bliznowacenia. 

I najważniejsze, przed zabiegiem powinniśmy być pewni, że urządzenie, którym się posługujemy, jest sprawne. W laserach najważniejsza jest dbałość o soczewkę – nie może być porysowana ani brudna, ponieważ to zmieni przebieg emitowanych promieni i uzyskamy nieprzewidywalne efekty, prowadzące do pojawienia się często nieodwracalnych skutków ubocznych.

Król i jego świta

Który z laserów najlepiej się sprawdza w zabiegach rewitalizacji, resurfacingu, nieoperacyjnego liftingu, czyli w niwelowaniu objawów starzenia? Moim zdaniem królem jest zdecydowanie ablacyjny laser CO₂. Zresztą to urządzenie jako pierwsze wykorzystano w działaniu anti-aging. To również jedno z pierwszych urządzeń, które pojawiło się na rynku medycznym i w dalszym ciągu pozwala osiągać najlepsze efekty. Laser ablacyjny działa na skórę homogennie, usuwając jej warstwę. W efekcie uzyskujemy skrócenie istniejących włókien kolagenowych, wytworzenie nowych i odnowienie powierzchni skóry.

Zabieg ablacyjny wykonany laserem CO₂ działa zdecydowanie głębiej w porównaniu z innymi zabiegami ablacyjnymi. Oddziałuje też najsilniej i najbardziej agresywnie. Procedura z użyciem tego lasera zawsze przynosi efekty w postaci poprawy stanu skóry. Proces ten jest widoczny natychmiast, ale najbardziej spektakularne są tzw. efekty odległe. Dlatego pacjenta należy uprzedzić, że największą poprawę uzyska dopiero po kilku miesiącach. Warto też dodać, że 80% rezultatów widać jeszcze po czterech latach od momentu wykonania zabiegu!

Oczywiście lasera CO₂ nie można stosować na wszystkich obszarach skóry – np. regenerowanie skóry szyi będzie zdecydowanie bezpieczniejsze i efektywniejsze za pomocą lasera erbowo-yagowego.

Niestety, laser ablacyjny CO₂ ma również poważne minusy, przez które popularność tych zabiegów spadła. Przede wszystkim są to bardzo nasilone skutki uboczne. Wśród spodziewanych występują zawsze: nasilony (czasami bardzo) rumień, obrzęk, wydzielina surowicza, wybroczyny. 

Do tego nierzadko pojawiają się objawy niespodziewane, jak przebarwienia, odbarwienia oraz zjawisko bliznowacenia. Zawsze też mogą wystąpić skutki uboczne będące konsekwencją nieprawidłowego postępowania pozabiegowego, bo zwłaszcza w przypadku lasera ablacyjnego CO₂ bardzo trudno jest pacjentowi kontrolować proces regeneracji. Kolejny minus to bardzo długa rekonwalescencja.

W związku z tymi niedogodnościami wielkim krokiem naprzód w wykorzystaniu tego typu urządzeń było wprowadzenie techniki frakcyjnej, czyli rozdzielenie wiązki laserowej, tak że pomiędzy poszczególnymi punktami działania lasera pozostawia się zdrową, nienaruszoną skórę, dzięki czemu przyspiesza się proces regeneracji. Lasery frakcyjne ablacyjne są bezpieczniejsze i umożliwiają szybszą regenerację, ale niestety są też mniej efektywne niż lasery ablacyjne. Zwykle jednak pacjenci cenią zabiegi frakcyjne, ponieważ są one dosyć przewidywalne i, co najważniejsze, bezpieczne. Pozwalają też na szybką rekonwalescencję.

Bez ablacji

Kolejna grupa to lasery nieablacyjne. W ich wypadku wiązka padająca na powierzchnię skóry nie uszkadza naskórka, a proces termiczny zachodzi dopiero w obrębie skóry właściwej. Lasery nieablacyjne mogą pracować zarówno w trybie ciągłym, jak i pulsacyjnym oraz w trybie frakcyjnym. Niewątpliwie są to najbezpieczniejsze urządzenia z grupy laserów i umożliwiają najszybszą regenerację. I chociaż są mniej efektywne niż lasery ablacyjne CO₂, to ze względu na fakt, że zwykle pacjenci nie chcą być przez dłuższy czas wyłączeni ze zwykłego trybu życia, to właśnie ten model lasera jest w tej chwili najpopularniejszy. 

Co trzeba wiedzieć, korzystając z lasera frakcyjnego? Przede wszystkim konieczne jest dostosowanie parametrów, takich jak głębokość wynikania impulsu w skórę, rozmiar uszkodzeń wywoływanych przez promienie laserowe oraz gęstość uszkodzeń skóry – jeśli jest ona zbyt duża i za mało pozostawia się pomiędzy nimi zdrowej tkanki, to wydłuża się proces regeneracji.

Zwróć uwagę

Należy zwracać szczególną uwagę na osobnicze cechy pacjenta, przeprowadzając z nim dokładny wywiad. Czasami pacjenci przyjmują tzw. niesterydowe leki przeciwzapalne, czyli popularne leki przeciwbólowe, i jest to dla nich tak powszechne, że nawet o tym nie pamiętają. My jednak ten element musimy uwzględnić, ponieważ w wyniku przyjmowania tego rodzaju preparatów zwiększa się wrażliwość skóry na działanie światła laserowego. Wrażliwość skóry zwiększa również witamina E, która przecież nawet nie jest lekiem.

Inna kwestia to znieczulenie, do którego wykorzystujemy kremy albo iniekcje. Koniecznie należy pamiętać, że znieczulenie w postaci kremu musi być dokładnie usunięte z powierzchni skóry, ponieważ zmienia jej właściwości. 

Musimy również pouczyć pacjenta, jak powinien pielęgnować skórę, żeby zniwelować uboczne skutki działania lasera, te przewidywalne, jak i nieprzewidywalne. Dzięki temu proces regeneracji przebiegnie szybciej.

Należy pacjenta uprzedzić, że czasami uboczne skutki działania lasera mogą być widoczne nie przez tygodnie, ale nawet przez miesiące. A jeśli nie jest w stanie tego zaakceptować, to musimy od wykonania zabiegu odstąpić. Ważne jest doświadczenie i pokora osoby wykonującej zabieg, która musi wiedzieć, z jakim sprzętem ma do czynienia. Koniecznie też należy z pacjentem rozmawiać, udzielać mu potrzebnych informacji, kontrolować przebieg rekonwalescencji. Nawet jeśli pacjent wiele słyszał czy przeczytał w internecie na temat zabiegów laserowych, to rzeczywistość bardzo często odbiega od teorii, a naszym zadaniem jest przybliżenie pacjentowi realnych możliwości tej technologii.