Na tropie źródeł trądziku

Acne vulgaris jest nie tylko zaburzeniem funkcji aparatu mieszkowo-gruczołowego, któremu towarzyszą nadmierna keratynizacja, łojotok, przerost flory bakteryjnej i stan zapalny. To dermatoza o złożonej i szerokiej etiologii, dlatego wymaga bardziej interdyscyplinarnego podejścia.

Etiopatogeneza trądziku jest bardzo złożona. Poza czynnikami środowiskowymi (klimat, charakter wykonywanej pracy, chemikalia, zanieczyszczenia) i populacyjnymi wpływ mają zaburzenia hormonalne, odżywiania i nieprawidłowa dieta, terapie lekami (kortykosteroidy, androgeny, halogeny, niektóre antydepresanty), stosowanie kosmetyków komedogennych, nieprawidłowa pielęgnacja oraz przewlekły stres, nerwice natręctw i zaburzenia nastroju (samookaleczanie, trądzik z wydrapania) czy nikotynizm. Dynamiczny rozwój badań z dziedziny immunologii, biologii molekularnej czy genetyki rzucił nowe światło na patogenezę tej dermatozy.

Nadmierna produkcja sebum 

Praca gruczołu łojowego zależy od hormonów, zarówno wydzielanych w gruczołach, neurohormonów podwzgórza i przysadki, jak i miejscowo na poziomie samej skóry. Sebocyt, podstawowa komórka gruczołu łojowego, jest odbiorcą bodźców dostarczanych przez wydzielane z zakończeń nerwowych neuropetydy i neuroprzekaźniki, co przekłada się na wzmożoną produkcję łoju. To czyni gruczoł łojowy docelowym narządem, miejscem obserwacji neuronalnej i neuroendokrynnej regulacji nabłonka. Potwierdzeniem współzależności są obserwacje wynikające z braku odpowiedzi gruczołów na testosteron po uprzednim usunięciu przedniego lub środkowego płata przysadki (miejsce sekrecji ACTH i α-MSH).

Obecność licznych receptorów na sebocytach (tarczycowe, steroidowe, PRAR, PRX, endotelinowe, histaminowe etc.) powoduje ich zwiększoną/zmniejszoną aktywno��ć na skutek działania tyroksyny, prolaktyny, LH, FSH, androgenów, kortyzolu, ACTH, α-MSH, GH, IGF-1, insuliny i wielu innych substancji. Z tego powodu wszelkie zmiany poziomów inkretów, a także ich prawidłowe wartości oraz zwiększona wrażliwość receptorowa sebocytów prowadzi do łojotoku, hiperproliferacji Propionibacterium acnes. 

Konsekwencją rozrostu beztlenowych bakterii lipofilnych są zmiany w składzie sebum (obecność wolnych kwasów tłuszczowych) na skutek aktywności wydzielanych przez nie enzymów, o działaniu drażniącym i zapalnym. Nadmiar łoju zmniejsza zawartość kwasu linolowego, a tym samym nasila komedogenezę.

Hiperkeratynizacja 

To proces nadmiernego namnażania się keratynocytów o nieprawidłowej budowie i gromadzenie ich w górnej części lejka mieszka włosowego jako kompleksów połączonych z lipidami i monofilamentami. Efektem jest zablokowanie ujścia, co stwarza idealne warunki dla rozrostu komensalnych bakterii beztlenowych Cutibacterium acne i ich patogennego wpływu na rozwój stanu zapalnego skóry. U pacjentów z trądzikiem dominuje filotyp IA1 tego drobnosutroju, a pozostałe IA2, IB, II i III z reguły w przypadku skóry osób zdrowych. Bakteria ta wywołuje stan zapalny, zmienia skład łoju na prozapalny, nasila jego sekrecję, produkuje lipazy, metaloproteinazy i porfiryny (działanie katalityczne). 

Nasila się powstawanie reaktywnych form tlenu, utlenianie skwalenu obecnego w sebum, redukcja kwasu linolowego. Ponadto C. acnes sprzyja tworzeniu biofilmu na skórze, co czyni ją oporną na leczenie. Szukając sposobów na pokonanie tejże oporności na leki, naukowcy wyselekcjonowali szczepy C. acnes najbardziej oporne i poddali je działaniu kurkuminy w terapii fotodynamicznej. Wyniki wydają się obiecujące, ale badania należy rozszerzyć. Oczywiście owe bakterie to niejedyne mikroorganizmy, które odgrywają rolę w przebiegu trądziku. I tu kłania się mikrobiom skóry.

Mikrobiom skóry

Tworzy elementarną fizjologiczną składową bariery naszej skóry. W różnych częściach ciała występuje mnogość bakterii, grzybów i wirusów, charakterystycznych dla danej okolicy. Nie wszystkie są patogenami, część komensalnych drobnoustrojów może ulec przerostowi i doprowadzić do zakażeń oportunistycznych. Pojawiła się również nowa grupa – archeony, o nich już trochę więcej wiemy w kontekście jelit (metanogeny), w przypadku skóry jeszcze nie tak dużo. Stanowią około 4,2 proc. mikrobiomu skóry i te najbardziej znane to Thaumarchaeota. Są to drobne jednokomórkowe mikroorganizmy ekstremofilne, zaliczane do prokariontów, ale ich roli w kwestii zaburzeń skóry nie znamy. Potencjalnie mogą wpływać na jej pH ze względu na produkcję amoniaku. 

W przypadku trądziku oprócz dużej zjadliwości i dominacji C. acnes wyróżniamy również C. granulosum, równie agresywne, które występują u osób z zaskórnikami i krostami, oraz Malassezia. Ponadto badania wykazały różnice w mikrobiomie pacjentów z Acne vulgaris w zależności od etapu i zaawansowania choroby. Warto wspomnieć o korelacji mikrobiomu jelit i skóry w kontekście zaostrzenia zmian trądzikowych, dlatego zarówno probiotykoterapia, jak i probiotyki w produktach pielęgnacyjnych mogą jak najbardziej wspomóc terapię trądzikową.

Trądzik jako przewlekły stan zapalny 

Hiperkeratynizacja, ekspansja bakteryjna, łojotok są ściśle powiązane z przewlekłym stanem zapalnym, w który zaangażowane są niemalże wszystkie komórki skóry i układu immunologicznego. Keratynocyty, sebocyty, melanocyty, fibroblasty, komórki dendrytyczne, makrofagi, cytokiny, frakcje limfocytarne etc. biorą czynny udział w toczącym się zapaleniu wokół mieszka włosowego i w samym mieszku. 

Podłoże genetyczne

Badania naukowe przeprowadzone na modelach bliźniaczych wykazały, że aż 81 proc. przypadków zapadalności na Acne vulgaris było wywołane dziedziczeniem i historią rodziny, potwierdzoną wywiadem. Geny korelują z ryzykiem wystąpienia dermatozy w bardzo młodym wieku, z cięższym podbiegiem schorzenia (guzy, cysty), większą liczbą zmian i tendencją do bliznowacenia oraz opornością na leczenie. Wykazano dwu-trzykrotnie wyższe prawdopodobieństwo pojawienia się zmian trądzikowych o charakterze od umiarkowanego do ciężkiego wśród młodzieży w okresie pokwitania z potwierdzoną historią choroby u jednego z rodziców. Trądzik dotyczący obojga skutkuje pojawianiem się dermatozy u dziecka w 70 proc. Z kolei w przypadku 38 proc. osób ciepiących na trądzik dorosłych również jeden z rodziców przechodził to schorzenie.

Przeprowadzono obserwacje naukowe wśród różnych narodowości i grup społecznych. Nie wszystkie potwierdzają się zerojedynkowo, jednak genetyka ogrywa dużą rolę w chorobach skóry i ich nasileniu. Wzięto na tapet geny i polimorfizmy genów: interleukin IL-1 (α i ß), IL-4, IL-6, IL-8 i innych. Wykazano w większości ich prozapalną rolę w nasileniu stanu zapalnego i zmian zapalnych, komedogenezy. Badania potwierdziły korelację AV z TNF-α (czynnik martwicy nowotworu), z genem oporności RETN, grupą CYP (kluczowa rola w biosyntezie androgenów), genami MMP (metaloproteinazy macierzy) i ich stosunkiem z TIMP (tkankowe inhibitory metaloproteinaz). 

Na uwagę zasługuje fakt, iż obecność rezystyny (RETN), hormonu peptydowego produkowanego przez adipocyty, odkryto w gruczołach łojowych i naskórku międzymieszkowym osób z trądzikiem, czerniakiem czy łuszczycą. Ekspresja genu lub jego polimorfizm skutkuje aktywacją układu immunologicznego i odpowiedzą zapalną. Wpływ i znaczenie genów MMP obserwujemy w procesie bliznowacenia skóry z trądzikiem, ale należy przeprowadzić badania na zdecydowanie większej grupie uczestników.

Inni naukowcy pochylili się nad badaniami dotyczącymi ochrony antyoksydacyjnej ludzkiego organizmu, braku i polimorfizmów genów transferaz glutationowych GSTT1, GSTP1, TP53 wykazując wpływ na przebieg trądziku u pacjentów z Pakistanu z osłabioną linią obrony. Również w odniesieniu do nasilenia zmian u młodzieży palącej papierosy. I tu pojawia się nowa perspektywa. Jak wpłynąć na nasze geny?

Metylacja i epigenetyka

Metylacja DNA jest dobrze poznanym procesem zachodzącym w ludzkim organizmie. Wiemy, że wpływa na patogenezę i przebieg chorób skóry, między innymi AZS, łuszczycy, ropnego zapalenia gruczołów potowych, przypominającego mechanizmem trądzik. Odgrywa rolę w reakcjach zapalnych, immunologicznych i nowotworowych skóry. Wiemy również, że czynniki epigenetyczne mają swój udział w nasileniu zmian dermatologicznych, zatem dalsze badania nad metylacją DNA w trądziku, zastosowaniu różnych substancji o potencjale epigenetycznym może okazać się obiecującą drogą w terapii. Znane nam dobrze: cholina, witamina B12 czy D3 to związki posiadające umiejętności „czyszczące geny”, być może dalsze obserwacje molekularne pokażą możliwości czyszczenia genów dla Acne vulgaris.

Dieta, styl życia, nawyki

To elementy całej układanki epigenetycznej, które warunkują przebieg i nasilenie wielu chorób skóry. Przecukrzona, tłusta dieta, niezrównoważona pod względem mikro- i makroskładników odrywa pewną rolę w obrazie trądziku, z którym przychodzi do nas klient. Wpływ IGF-1, dodatków stosowanych w przemyśle spożywczym, które mogą zaburzać gospodarkę hormonalną, niedobory minerałów, wysoki indeks i ładunek glikemiczny oraz produkty wysokoprzetworzone niechlubnie przykładają się do nasilenia zmian trądzikowych. Nie są bezpośrednią przyczyną tej dermatozy, ale mają duże znaczenie w jej przebiegu.

Nadmiar kortyzolu i stan przewlekłego napięcia pogłębiają problemy skóry trądzikowej, nie tylko z powodu aktywacji receptorowej na sebocytach (wzrost sekrecji łoju), lecz także z powodu nadmiernej aktywacji osi podwzgórze – przysadka – nadnercza. Hiperkortyzolemia nasila insulinooporność, która koreluje z trądzikiem. 

Nie zapominajmy o niedoborach snu u młodzieży oraz zaburzeniach snu i bezsenności u dorosłych. Nieprawidłowy rytm dobowy przekłada się na mechanizmy regeneracji, wyrównawcze i metaboliczne, a także hormonalne, które bez wątpienia przekładają się na jakość skóry. 
Tak szeroki obraz etiopatogenezy trądziku wymaga nowatorskiego, holistycznego, interdyscyplinarnego podejścia i współpracy wielu specjalistów, a przede wszystkim dobrze przemyślanego planu działania.