Naczynia połączone

O flebologii, holistycznym i świadomym podejściu do zmian naczyniowych oraz o interdyscyplinarnej współpracy specjalistów rozmawiamy z profesorem Łukaszem Paluchem, założycielem Warszawskiego Instytutu Naczyniowego Doppler Instytut. 

LNE: Pana pasja do flebologii jestniezwykła. Skąd zainteresowanie tą właśnie dziedziną?

Prof. Łukasz Paluch: Flebologia to dział medycyny, do którego od początku mnie ciągnęło. Już na pierwszym roku studiów rozpocząłem działalność naukową, pisaliśmy z kolegami pracę o naczyniach żylnych. Temat zainteresował mnie tak bardzo, że wybierając drogę zawodową, postawiłem na flebologię, radiologię inwazyjną i chirurgię naczyniową. To dziedzina wciąż mało poznana, a jednocześnie bardzo rozległa. Okazało się też, że łączy wszystko to, co pasjonuje mnie w medycynie – możliwość działania poza schematami, czyli off-label, szerokie perspektywy diagnostyczne, w tym nowoczesną ultrasonografię, a także wykonywanie zabiegów tzw. dużych i małych, zewnątrz- i wewnątrznaczyniowych. 

Przypomnijmy, jakimi schorzeniami zajmuje się w swojej praktyce flebolog?

Przede wszystkim leczeniem naczyń żylnych, ale również układu limfatycznego i obrzęków tłuszczowych – te dodano do naszej specjalizacji niedawno. 

Co jest najczęstszą przyczyną zmian w obrębie żył?

W mojej praktyce zajmuję się spływem żyły głównej dolnej, czyli wszystkimi patologiami żylnymi występującymi, mówiąc obrazowo, od mostka w dół. Najczęstszym problemem jest tzw. niewydolność żylna. 

To stan, w którym w wyniku wrodzonych lub nabytych patologii krew w naczyniach cofa się, napiera na ściany naczyń, powoduje uszkodzenie ścian naczyń i w konsekwencji niewydolność zastawek żylnych i żył. Jej konsekwencją są na przykład pajączki czy zmiany zabarwienia skóry. Jest też przyczyną nadciśnienia żylnego (nie należy mylić z tętniczym), które uszkadza naczynia, powoduje dolegliwości bólowe i obrzęki. Może nawet prowadzić do zakrzepicy. 

Flebolodzy zajmują się więc leczeniem przyczyn i konsekwencji występowania tych zaburzeń i związanych z nimi uszkodzeń śródbłonka naczyń. Tu mam na myśli nie tylko żylaki, pajączki, lecz także zespół niewydolności żył miednicy mniejszej, zespoły uciskowe itp.

Zmiany dotyczą głównie nóg?

Nie, bo przecież tu żyły się nie kończą. Biegną do góry, aż do serca. Patologie żylne mogą obejmować różne obszary. Te w obrębie naczyń nerkowych czy jajnikowych związane są z krążeniem w miednicy mniejszej. Z tego powodu badanie USG nie powinno obejmować samych nóg, bo problem może tkwić wyżej. W naszym ośrodku minimum to doppler kończyn dolnych, jamy brzusznej i miednicy mniejszej. Przy specyficznych objawach rozszerza się je jeszcze o badanie dopochwowe. Ale o tym za chwilę. 

Jakie są konsekwencje nieleczonej niewydolności żylnej?

Z jednej strony może prowadzić do zakrzepicy, która wywołuje zatorowość płucną, czyli stan zagrożenia życia. Z drugiej może dojść do destrukcji mikrokrążenia, a w efekcie do zmian skórnych, owrzodzeń, bólu.

Wspomina pan też często o flebologii estetycznej.

Zajmujemy się nie tylko zabiegami wewnątrznaczyniowymi i w jamie brzusznej, lecz także małymi, jak zamykanie drobnych naczyń. Przez to, że żyły odbierają krew ze skóry, bardzo często tworzą na jej powierzchni defekty – pajączki, drobne żylaki, czasem także zmiany zabarwienia. Wiele pacjentek nawet lekko poszerzone żyły uważa za nieestetyczne. 

W Instytucie usuwają państwo także takie niewielkie zmiany?

Tak. Staramy się, żeby wszystkie zabiegi były dla pacjentek bezpieczne i efektywne. Podkreślę, że 80 procent naszych pacjentów to kobiety, dla których estetyka jest niezwykle ważna. Niezależnie od tego, czy wykonujemy mały, czy duży, poważny zabieg, stosujemy techniki, które udało się nam wypracować, gwarantujące bardzo dobry efekt wizualny. We flebologii naszym celem jest usunięcie tego, co konieczne, a resztę pracy zostawiamy organizmowi. 

Przy niewydolności żylnej kluczowe jest odkrycie przyczyn problemu – w którym miejscu dochodzi do zaburzeń. Wtedy nie musimy działać na dużych obszarach i na wielu naczyniach. Leczymy, oddziałując na punkty, które powodują refluks (cofanie się krwi). We flebologii często musimy pracować głęboko, a to rozwiązuje przyczynę powierzchownych problemów. Gdy działamy stricte miejscowo, wykorzystujemy w tym celu różne zabiegi: laserowe, ablację chemiczną, czyli różnego rodzaju skleroterapię. Zawsze działamy bardzo indywidualnie, preparaty mają różne stężenia, stan skupienia (płynny lub spieniony) i składniki aktywne. Dobieramy nawet odpowiednie igły i strzykawki. 

Jeśli powierzchowne działanie nie przynosi efektów, mamy do dyspozycji zabiegi wewnątrznaczyniowe, np. laserowe, klejowe czy radiowe. Potem wchodzi już mikrochirurgia, w tym mikroflebektomia czy klasyczne operacje. 

Badanie USG Doppler – diagnostyka niezbędna w pracy flebologa oraz punkt wyjścia do ustalenia planu terapii.  

Czy dobrze rozumiem, że pajączek to tylko objaw większego problemu i trzeba zadziałać głębiej?

Tak! Ten przysłowiowy „strzał laserem” często nie rozwiązuje sprawy. To tak, jakbyśmy wycierali zalaną podłogę, ale nie zakręcili uprzednio kranu (śmiech). Wiele zależy oczywiście od lokalizacji zmian. Jeśli występują na przyśrodkowej części kostki czy kolan bądź na tylnej części nogi, bardzo często wynika to z niewydolności żyły zaopatrującej. Bez jej zamknięcia nie ma szans na trwałą likwidację widocznych pajączków. I znowu obrazowo – jakbyśmy wkładali palec w kran! Zabiegiem zamykamy drogę odpływu tych naczyń, więc pojawią się nowe. Zawsze więc rozpoczynamy od źródła problemu i naczyń zaopatrujących. 

U pań, które mają bardzo liczne zmiany na tylnej stronie nóg czy wokół kostek, problem może leżeć dużo wyżej – w niewydolności żył miednicy mniejszej. Z kolei jeśli pacjentka ma pajączki na bocznej stronie ud czy w okolicy pośladków, przyczyną mogą być zaburzenia hormonów tarczycy lub płciowych. U pań, które mają zespoły obrzękowe, w tym obrzęk lipidowy czy limfatyczny, sam nadmiar tkanki tłuszczowej powoduje wahania hormonalne wywołujące rozszerzenie naczyń. W takich przypadkach terapia ma sens dopiero po przywróceniu równowagi endokrynologicznej.

Czy może być tak, że problemy dotyczą tylko jednego obszaru? Układ żylny nóg działa dobrze, ale w miednicy są zaburzenia i odwrotnie?

Tak, oczywiście. Nawet dziś miałem taką pacjentkę. Te układy mogą być niezależne, jednak trzeba pamiętać, że wzajemnie na siebie oddziałują. Dlatego kiedyś obserwowano niezrozumiałe obrazy po zabiegach, np. po zamknięciu jednego naczynka pojawiało się mnóstwo nowych. Zamykając jedyną drogę ujścia krwi, doprowadzano do rozsadzenia naczyń okolicznych. 

A jak jest z leczeniem zmian żylnych w miednicy mniejszej?

Niewydolność w obrębie miednicy często jest konsekwencją przebytych ciąż. Tutaj leczenie przeprowadza się nieco inaczej, ale zmiany miewają inny charakter – mogą pojawić się na nogach lub w miejscach intymnych. To żylaki warg sromowych czy łechtaczki. Czasem nie powodują objawów, niekiedy bywają przyczyną dolegliwości po stosunku lub tzw. bólu punktowego w trakcie współżycia. 

Częściej dochodzi do zakażeń układu moczowo-płciowego, występują bóle okolicy krocza czy bardzo charakterystyczne uczucie wypełnienia warg sromowych i pochwy po stosunku. Pojawiają się pajączki w okolicach pośladków i na przyśrodkowej stronie ud. U takich kobiet byłbym bardzo ostrożny, jeśli chodzi o wykonywanie bez konsultacji z flebologiem jakichkolwiek zabiegów kosmetycznych na kończynach dolnych. 

Mówimy dużo o ciele, a jak jest w przypadku twarzy czy klatki piersiowej?

W przypadku spływu żyły głównej górnej, która „obsługuje” głowę i klatkę piersiową, nadciśnienie jest zwykle trochę mniej istotne, ponieważ działają tu siły grawitacji. Krem płynąca pod górę ma trudniej. Naczynka na twarzy czy dekolcie częściej powiązane są z wahaniami hormonalnymi, ale mogą być też konsekwencją ekspozycji na słońce, stosowania nieodpowiednich kosmetyków i zabiegów.

Niezwykle istotna jest dla pana diagnostyka. Czy zabieg zamykania nawet drobnych naczynek zawsze powinno poprzedzać badanie USG Doppler?

Diagnostyka jest kluczowa i bez jej przeprowadzenia nie powinno się wykonywać żadnej procedury, bo może to pociągnąć za sobą poważne konsekwencje. Od tych mniejszych typu wyprysk naczyniowy, aż po amputację. Obrazowanie ma nam pokazać, gdzie jest przyczyna problemu – czy zaburzenia pochodzą np. od żył nerkowych, tych w obrębie miednicy mniejszej czy z naczyń znajdujących się w nogach. A jeśli stamtąd, to czy z tych głównych, czy mniejszych naczynek. To pomaga znaleźć punkt wyjścia i ograniczyć zabieg do niezbędnego minimum. 

Z drugiej strony – popularne żylaki mogą być objawem zmian żył układu głębokiego i wtedy nie są patologią, a miejscem ujścia – krążeniem obocznym. Gdybyśmy w takim przypadku je zamknęli, mogłoby dojść do poważnych komplikacji, w tym do amputacji kończyny. 

Nazywamy często zabiegi zamykania naczyń estetycznymi, ale zmiany w obrębie żył to nie jest defekt estetyczny, lecz zaburzenie zdrowotne i trzeba je traktować poważnie. Tak że diagnostyka zawsze powinna być na pierwszym miejscu. 

Zabiegi zamykania pajączków na twarzy też wymagają badania USG?

W przypadku naczyń na klatce piersiowej i na samych piersiach wykonujemy badanie ultrasonograficzne, chociażby po to, by wykluczyć przyczyny onkologiczne. Natomiast jeśli chodzi o procedury w obrębie twarzy i drobnych naczynek skórnych – nie zawsze jest to potrzebne. Niżej, czyli kiedy mamy już do czynienia ze spływem żyły głównej dolnej, zawsze robimy USG. 

Czy w swojej praktyce współpracuje pan z fizjoterapeutami i kosmetologami?

Współpracujemy z dziesiątkami specjalistów z tych dziedzin. Inny zakres współdziałania dotyczy fizjoterapeutów, inny kosmetologów. Ci drudzy często wysyłają do nas pacjentki na diagnostykę, byśmy dali im „zielone światło” do wykonywania określonych zabiegów lub wyleczyli poważniejsze problemy żylne, żeby pacjentka mogła wrócić do gabinetu kosmetycznego na te czysto estetyczne. 

Kosmetolodzy często mają obawy przed współpracą z lekarzami i w obecnej sytuacji trudno się temu dziwić. Warto jednak mieć zespół zaufanych specjalistów, bo to zwiększa bezpieczeństwo pacjentek. Poza tym każdy z nas ma swoje pole do działania. Ja chętnie odeślę panią z pajączkami na twarzy do wykwalifikowanego kosmetologa, a do mnie powinna trafić osoba z niewydolnością żylną. To my, jako specjaliści, odpowiadamy za to, jaki zabieg wykonamy, a jakiego odmówimy bez konsultacji z innym ekspertem. A prawda jest taka, że powikłanie to zawsze najgorsze rozwiązanie dla pacjentki i powinniśmy starać się ją przed nim ustrzec. Nie możemy przecież wykonywać zabiegów „na żądanie”, tylko zgodnie ze swoją wiedzą. 

Natomiast jeśli chodzi o fizjoterapię uroginekologiczną, to flebolog i taki specjalista nie są w stanie funkcjonować bez wzajemnego wsparcia. Bez diagnostyki, różnicowania i niezbędnych zabiegów poprawa krążenia i pracy mięśni w obrębie miednicy mniejszej nie jest możliwa. Z drugiej strony fizjoterapeuta często przygotowuje pacjentkę do zabiegów flebologicznych w obrębie jamy brzusznej. Jesteśmy jedną drużyną. 

Skleroterapia – jeden z najczęściej wykonywanych przez flebologa zabiegów, wymaga ogromnej wiedzy i doświadczenia.  

Kosmetolodzy często mają kontakt z ciałem klientek i rozmawiają z nimi o różnych problemach. Kiedy powinni kierować je na konsultacje flebologiczne?

Kiedy widzą obrzęk jednej z kończyn, zwłaszcza połączony z dolegliwościami bólowymi. Pajączki pod piersiami też warto skonsultować. Muszę też wspomnieć o żylakach miejsc intymnych, w tym sromu, zmianach w obrębie pachwin czy na przyśrodkowej stronie ud. Kosmetolog może je dostrzec na przykład podczas epilacji czy depilacji, ale uwaga – wtedy trzeba zrezygnować z wykonania zabiegu. 

Takie zmiany powodują zaburzenia gojenia się, zwiększają stan zapalny, więc najpierw trzeba je wyleczyć, a potem umówić się do kosmetologa. Pajączki w okolicy przyśrodkowej kostki i kolan to także wskazanie do wizyty u flebologa. Warto też zwrócić uwagę na przebarwienia skóry na dystalnych częściach nóg, zmiany w obrębie paznokci, niegojące się rany czy uciążliwe do wyleczenia grzybice. Jeśli idą w parze z żylakami – konsultacja u flebologa jest koniecznością. 

Często klientki mówią, że taka ich uroda, że mają po prostu kruche naczynka. 

Wtedy mówimy o zaburzeniach w prawidłowej budowie kolagenu, która prowadzi do wynaczynień. Z kolei ich przyczyny też mogą być bardzo różne – od hematologicznych przez hormonalne po flebologiczne. Rzadko, ale jednak, powodem mogą być niedobory mikroelementów. Zawsze warto się temu przyjrzeć.

Jakich zabiegów estetycznych i aparaturowych unikać u osób z problemami układu żylnego?

Nie należy wykonywać żadnych procedur, gdy mamy podejrzenie świeżej zakrzepicy lub pacjentka ma do niej skłonność. Jeśli więc widzimy zaczerwienienie, bolesność i obrzęk – szybko odsyłajmy do lekarza. Nie zaleca się wykonywania kuracji wytwarzających podciśnienie, czyli wysysających krew do powierzchownych partii ciała. Mam tu na myśli np. masaż bańką chińską. Unikałbym też zabiegów silnie przegrzewających tkanki. 

Wskazane są natomiast zabiegi z użyciem zimna. Z kolei profesjonalny drenaż limfatyczny redukuje obrzęk i usprawnia krążenie. Najlepszy jest ten manualny, mechaniczny może go uzupełniać. Nowoczesne aparaty do endermologii też się sprawdzą, ale w niektórych przypadkach trzeba z nimi uważać. Inne masaże ciała należy dostosować do potrzeb, należy unikać tych bardzo silnie pobudzających i rozgrzewających, które mogą nasilić stan zapalny. 

A co z pielęgnacją domową w przypadku pajączków i problemów żylnych? Oprócz szczotkowania ciała mamy ostatnio modę na domowe sauny…

Rozgrzewanie ciała powoduje przeciążenie powierzchownego układu żylnego, więc absolutnie nie należy korzystać z sauny. Delikatne szczotkowanie jest bezpieczne, bo powoduje pobudzenie układu limfatycznego. Ważne jest to, by dobrać odpowiednią formę szczotkowania oraz szczotkę o miękkim włosiu. 

Jeśli chodzi o kosmetyki nakładane na nogi, unikajmy składników przegrzewających i drażniących. Pamiętajmy, że osoby cierpiące na niewydolność żylną inaczej reagują na kremy czy maści niż osoby zdrowe. Mogą to być np. masywne zmiany alergiczne u osób mających zmiany w okolicy przyśrodkowej kostek. 

Kosmetolodzy dużą część dnia spędzają, wykonując zabiegi, siedząc lub stojąc. Jak dbać o ergonomię pracy pod tym kątem?

Osoby pracujące w branży urodowej są w grupie podwyższonego ryzyka. Każda kobieta powinna przynajmniej raz w życiu wykonać badanie dopplerowskie, żeby flebolog zobaczył, co dzieje się z jej układem żylnym i wdrożył profilaktykę. Warto okresowo nosić wyroby uciskowe, chociażby specjalne podkolanówki. Badanie USG pomoże dobrać odpowiednią klasę ucisku, zwykle będzie to I lub II.
Trywialne, ale bardzo ważne są ćwiczenia, bo silne mięśnie to podstawa. Jeśli panie pracują na siedząco, ich stopy powinny mieć jak najdłużej pełny kontakt z podłożem. Dobrym rozwiązaniem są też specjalne rolki pod stopami, które pobudzają krążenie żylne i limfatyczne. Ruch mięśni ułatwia powrót krwi do serca, bez stymulowania pompy stopy i prawidłowego działania mięśni to niemożliwe. 

Flebologia bardzo dynamicznie się rozwija. Jakie są najnowsze odkrycia i procedury?

Ostatnie lata to całkowita zmiana podejścia do leczenia żylaków miednicy mniejszej. To tzw. game changer, który zrewolucjonizował nasze podejście do terapii. Dzięki temu odkryliśmy przyczyny nawrotów żylaków i pojawiania się nowych naczynek. Cały czas też ewoluują zabiegi laserowe, dzięki czemu możemy działać coraz bardziej wybiórczo. Wielkim krokiem do przodu było też wprowadzenie leków flebologicznych oddziałujących na śródbłonek naczyń. Zrozumieliśmy też, że niewydolność naczyń może być przyczyną pewnych schorzeń albo konsekwencją pewnych zaburzeń. A przed nami wciąż jeszcze sporo do odkrycia.

Rozmawiała Agnieszka Wróblewska