Laser od podszewki

Ze względu na wszechstronność terapeutyczną laseroterapia wpisała się w kanon nowoczesnej kosmetologii. Zabiegi laserowe zyskują na popularności i powiększają portfolio zabiegowe gabinetów kosmetologicznych oraz klinik medycyny estetycznej.

Mimo że statystycznie największą popularnością cieszą się zabiegi epilacji laserowej, jednak zastosowanie wiązki światła w kosmetologii jest dużo szersze, gdyż umożliwia niwelowanie: 

• malformacji naczyniowych, 
• naczyniaków płaskich i gwiaździstych, 
• trądziku różowatego, 
• blizn, 
• rozstępów, 
• zmian barwnikowych, 
• tatuaży czarnych i kolorowych, 
• a także stymulację liftingującą i fotoodmładzanie. 

Rozwój technologii laserowych, technik terapeutycznych, rosnąca liczba prac badawczych i wymiana doświadczeń dostarczają operatorom właściwie nieograniczone możliwości zastosowań w pracy z różnymi defektami estetycznymi. 

W gabinecie kosmetologicznym

Najczęściej wykorzystywane typy to:

• lasery półprzewodnikowe (złączowe tzw. diody), 
• aparatura na ciele stałym: laser neodymowy na Yag-u (Nd:Yag 1064 nm), erbowy na szkle, tulowy na Yag-u (Tm:Yag 2015 nm) oraz aleksandrytowy 755 nm. 
• Każde z urządzeń emituje impuls energetyczny w postaci światła z określoną przez nas energią i czasem jej emisji (J/ czas trwania). 
• Czas trwania impulsu w zależności od urządzenia może być określony w milisekundach (epilacja, zamykanie naczynek), 
• nanosekundach (usuwanie tatuażu) 
• pikosekundach (usuwanie tatuażu, terapie blizn). 
• Im krótszy czas trwania, tym wyższa energia może być zastosowana. Istotne, aby okres relaksacji tkanki TRT był dwukrotnie dłuższy od trwania impulsu. 
• Wysokie energie stosujemy w celu zniszczenia, niskie – gdy chcemy pobudzić. Działanie urządzenia to czysta fizyka, odziaływanie wiązki na tkankę to działanie fotochemiczne, a w tkance – biochemiczne. 
• Wiązka światła o określonej długości reaguje z fotoakceptorem, wywołując reakcję termiczną, tzw. fototermolizę. Zjawisko to jest początkiem zmian biochemicznych w obrębie celu, na który oddziałujemy (selektywnie) bez naruszenia tkanek otaczających. 

Trzymać się planu

Terapeutyczne działanie światła, jego rozproszenie w niejednorodnej tkance pozwala na stosowanie terapii łączonych i akcelerację rezultatów zabiegowych w obrębie jednej sesji zabiegowej, czego przykładem może być:

• zastosowanie różnych wiązek lasera w zabiegu fotoodmładzania,
• łączenia lasera QSwitch z laserem CO₂ w terapii blizn i usuwania tatuażu,
• dzięki łączeniu działania na różnych poziomach głębokości tkanki możemy uzyskać szybsze rezultaty, np. usunięcia niechcianego tatuażu, ograniczając przy tym liczbę zabiegów. 

Plan terapii laserowej składa się z 4 elementów: 

• kwalifikacja, 
• postępowanie przed zabiegiem, 
• zabieg, 
• postępowanie po zabiegu. 

Kwalifikacja do zabiegu. Powinna odbyć się na podstawie szczegółowego wywiadu, który pozwoli wykluczyć wszelkie przeciwwskazania, ocenić stan problemu, dobrać odpowiednie urządzenie i długość wiązki oraz wykonać próbę laserową. Wykonanie próby pomaga wykryć ewentualne reakcje osobnicze, określić wrażliwość celów terapeutycznych na zastosowaną energię (np. reakcja mieszkowa przy redukcji owłosienia, ściemnienie plam barwnikowych) oraz chroni przed działaniami niepożądanymi (alergia na światło). 

Postępowanie przed zabiegiem. To bardzo istotny element szczególnie w przypadku problemów trądzikowych, uszkodzonego płaszcza hydrolipidowego, przebarwień o różnej etiologii. Obejmuje działanie nawadniające (optymalny bilans wodny), antyoksydacyjne, barierowe i fotoprotekcyjne. 

Zabieg. Niezależnie od rodzaju działania (ablacyjne, nieablacyjne) pierwszym elementem jest bardzo dokładne oczyszczenie skóry, można zastosować peeling chemiczny o niskim stężeniu. Kolejny krok to dezynfekcja preparatem dedykowanym do stosowania przed zabiegami laserowymi. 

Po zabiegu. Tkanki należy schłodzić, a następnie zabezpieczyć preparatem ochronnym. Przed zabiegami laserowymi i po nich fotoprotekcja jest obligatoryjna bez względu na porę roku. 

Biofizyka i biochemia

Długości wiązek laserowych mają zwykle przeznaczenie terapeutyczne, jednak wystarczy pochylić się w stronę biofizyki i biochemii, by odkryć, że w przypadku zastosowania energii mamy działanie celowe (np. usuwanie przebarwień), a w tkankach sąsiadujących obserwujemy tzw. pozytywne działanie uboczne. 

Przykładem tego może być działanie laserem na przebarwienia z jednoczesną poprawą struktury naskórka wokół pola zabiegowego. Energia celowana w tkankę ulega odbiciu, rozproszeniu, absorpcji w chromoforze docelowym i dalszej transmisji. Zaabsorbowane światło zostaje przekształcone w ciepło, które w zależności od energii, jaką dostarczymy, oraz chromoforu, który jest odbiorcą, wywoła destrukcję lub stymulację, a następnie ulegnie dalszej transmisji. Za rozproszenie energii odpowiada niejednorodny charakter tkanek oraz kolagen. 

Problem – rozwiązanie 

Zastosowanie laserów znalazło swoje miejsce w usuwaniu tatuażu i makijażu permanentnego, który bardzo często jest tatuażem. Czynnikami determinującymi pozytywne rezultaty usuwania tatuażu czy makijażu permanentnego są:

• głębokość depozycji pigmentu, 
• jego jednorodność kolorystyczna 
• oraz kolor i ilość, a także:
• rozległość tatuażu, 
• jego umiejscowienie,
• rodzaj skóry. 

Wyróżniamy kilka metod usuwania tatuażu i makijażu permanentnego: 

• ablacyjną, 
• nieablacyjną, 
• metodę łączoną. 

Wskutek bardzo dużego zainteresowania usuwaniem tatuażu na popularności zyskał głównie laser QSwitch, najczęściej spotykany w wersji Nd:Yag (1064/532) lub aleksandrytowej 755 nm. 

Urządzenia te operują czasem długości trwania impulsu w nanosekundach, co daje możliwość pracy w bardzo krótkich impulsach o ogromnej mocy (mJ). Klasyfikacja kolorymetryczna sugeruje:

• użycie wiązki Nd:Yag 1064 nm w przypadku kolorów ciemnych, granatów, 
• wiązki 532 nm w przypadku kolorów ciepłych i czerwieni, 
• aleksandrytu 755 nm w przypadku kolorów zielonych. 

Niejednokrotnie spotykałam się z dyskusją nad wyższością laserów typu piko- nad nano-. Różnica technologiczna pomiędzy nimi polega na czasie trwania impulsu: piko- odda bardzo krótki impuls o ogromnej mocy, a nano- krótki impuls o bardzo dużej mocy. 

W kwestii rozdrobnienia mechanicznego pigmentu, bo z takim oddziaływaniem mamy do czynienia w przypadku usuwania tatuażu, zasadnicza kwestia polega na tym, czy ważniejsza jest moc, czy czas oddziaływania. 

W przypadku pierwszych zabiegów zdecydowanie jest to dłuższy czas oddziaływania, stąd QSwitch w nanosekundach sprawdzi się bardzo dobrze (jeżeli tatuaż jest jednorodny kolorystycznie). 

Usuwanie tatuaży

Kolorowe tatuaże potrzebują innego potraktowania i w ich przypadku doskonale sprawdza się laser pikosekundowy albo użycie metody ablacyjnej lub łączonej, jeśli dysponujemy laserem CO₂ lub Er:Yag. 

W metodzie ablacyjnej wykorzystujemy odparowanie zewnętrznych warstw naskórka, a w kolejnych etapach możemy zastosować QSwitch lub też wykonać metodę łączoną (ablacja + QSwitch), która mimo, że jest „bardziej traumatyzująca”, przynosi szybsze rezultaty, ograniczając liczbę zabiegów. 

Lasery typu QSwitch, mimo głównego przeznaczenia do usuwania tatuaży, mogą być również stosowane:

• w terapiach stymulacyjnych w przypadku blizn zanikowych, 
• do redukcji pojedynczych, odgraniczonych przebarwień (532 nm), 
• do stymulacji skóry starzejącej się.  

Resurfacing frakcyjny

Wymienione przez mnie zabiegi ablacyjne stosowane w przypadku usuwania tatuażu to tylko jedno z zastosowań laserów CO₂ i Er:Yag, szeroko rozpowszechnionych w kosmetologii i medycynie estetycznej. Popularny resurfacing frakcyjny jest jednym z zabiegów, w których wykorzystujemy kontrolowane zniszczenie tkanek poprzez zastosowanie wiązek, których chromoforem jest woda. 

Lasery te działają, odparowując wodę z naskórka lub skóry. Traumatyzacja i głębokość oddziaływania jest związana z:

• typem urządzenia (CO₂ jest bardziej agresywnym laserem niż Er:Yag),
• zastosowaną energią, 
• gęstością pokrycia plamki zabiegowej. 

Zabieg laserem frakcyjnym ablacyjnym może być bardzo powierzchowny (peeling laserowy), średniogłęboki (resurfacing) lub głęboki (blizny). Gęstość pokrycia generuje kontrolowane uszkodzenia na określonej głębokości, pozostawiając przerwy z nienaruszoną tkanką, co gwarantuje mniejsze ryzyko nadkażeń pozabiegowych, hipopigmentacji oraz szybszy proces gojenia. 

Różnica pomiędzy CO₂ a Er:Yag 

Wynika ona z innych długości fali – działanie CO₂ skupia się przy powierzchni a Er:Yag ma głębszą penetrację. Nasuwa się jednak pytanie, czy trzeba mieć oba lasery, żeby pracować na różnych głębokościach? Niekoniecznie, gdyż stan przegrzania skóry i tkanek na większych głębokościach można osiągnąć z użyciem technologii RF, a następnie wykonać frakcjonowanie naskórka. Istnieją bardzo popularne platformy, które wykorzystują połączenie działania RF i CO₂ w jednym impulsie, aby spotęgować głębokie działanie stymulacyjne. 

Wiązką laserową możemy doprowadzić do:

• kontrolowanego zniszczenia tkanek (CO₂, Er:Yag), 
• redukcji owłosienia, 
• zamknięcia naczynek, 
• redukcji przebarwień,
• stymulacji procesów wytwórczych (neokolagenogeneza, stymulacja wzrostu włosów laserem excimerowym), 
• modulacji lub regulacji funkcji wydzielniczych (gruczoły łojowe). 

Przykładem jest niskoenergetyczne oddziaływanie laserem Nd:Yag na skórę trądzikową w celu zmniejszenia ilości wydzielanego sebum i ograniczenia populacji Propionicum acnes. 

Pewne oko, sprawna ręka

Wszystkie możliwości laserów byłyby niczym bez umiejętności i wiedzy operatora. Wiedzy na temat sposobu działania, ale również sposobu reagowania tkanek i przewidywania możliwych komplikacji. 

W zabiegach laserowych można śmiało zastosować trójpodział: urządzenie – operator – osobnicza wrażliwość na bodziec. 

Racjonalne podejście do wartości energetycznych, rozsądne zaplanowanie częstotliwości i pokora w stosunku do energii, a na koniec obserwacja rezultatów.

 

Wiązka o bardzo małej rozbieżności

LASER to akronim od Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, czyli wzmocnienie światła poprzez wymuszoną emisję promieniowania. 

Promieniowanie lasera jest spójne, monochromatyczne, równoległe, ma postać wiązki o bardzo małej rozbieżności. 

W teorii istnieje wiele rodzajów podziału laserów w zależności od: 

• mocy 
• sposobu pracy 
• widma emitowanego promieniowania 
• ośrodka czynnego 
• zastosowań 
• oddziaływania na tkanki. 

Z punktu widzenia kosmetologa najistotniejszy wydaje się podział laserów ze względu na ośrodek czynny, ponieważ to on decyduje o najważniejszych parametrach urządzenia – określa długość fali, jej moc, sposób pompowania oraz możliwe zastosowania.