Pod nóż: czy to już?

Większość osób, zanim zdecyduje się na operację plastyczną brzucha, próbuje mniej inwazyjnych, nieoperacyjnych metod redukujących tłuszcz. Na czym one polegają i czy w ogóle działają?

Gdy pacjentka przychodzi do mnie zaniepokojona powiększonym obwodem brzucha, zaczynam zawsze od zebrania wywiadu i badania USG jamy brzusznej. Przyczyn dużego brzucha jest wiele, może to być otyłość trzewna (wewnątrzbrzuszna) lub nadmiar tłuszczu w tkance podskórnej. Niestety, niektóre z przyczyn dużego obwodu brzucha mogą być groźne i świadczą o poważnej chorobie.

Metabolizm tłuszczu

Żeby zrozumieć, na czym polega walka z tłuszczem, warto wiedzieć, jak przebiegają biochemiczne procesy związane z metabolizmem lipidów. Komórki tłuszczowe magazynują trójglicerydy (składają się one z długołańcuchowych kwasów tłuszczowych i glicerolu). Trójglicerydy produkujemy sami oraz dostarczamy z pożywieniem. Jednym z substratów do tworzenia kwasów tłuszczowych jest glukoza, szczególnie gdy spożywamy jej za dużo. Nadmiar trójglicerydów jest przechowywany m.in. w wątrobie i powoduje jej stłuszczenie.

Procesy metabolizmu tłuszczu w organizmie zachodzą bez przerwy. W adipocytach równocześnie przebiega lipogeneza i lipoliza. Ilość wolnych kwasów tłuszczowych będących aktualnym odzwierciedleniem metabolizmu tłuszczu można zbadać w krwi żylnej, oznaczając poziom trójglicerydów. Na intensywność procesów metabolicznych tłuszczu mają wpływ: kaloryczność i skład przyjmowanych posiłków, stan hormonalny, poziom insuliny, leptyny, no i aktywność fizyczna, czyli wydatek energetyczny. Niezbędnym substratem do lipolizy (czyli rozkładu trójglicerydów) jest woda. Organizm odwodniony nie pozbędzie się tłuszczu!

 Bez skalpela

Większość osób przed radykalną decyzją odnośnie do zabiegu plastycznego próbuje wielu mniej inwazyjnych metod redukujących tłuszcz. Na czym polegają i czy działają metody nieoperacyjne?

• Kriolipoliza. Jest to zabieg aparaturowy, nie uszkadza naskórka, opiera się na idei uszkodzenia błon adipocytów niską temperaturą. Tłuszcze uwolnione z uszkodzonych komórek transportowane są do wątroby, gdzie podlegają metabolizmowi. Procesy te powinny być wsparte drenażem limfatycznym, niskokaloryczną dietą i ruchem. Metoda umożliwia zmniejszenie objętości tkanki tłuszczowej ,np. w okolicy podbrzusza, ud, ramion i podbródka (zależy od rozmiaru aparatury). Z moich wieloletnich obserwacji jednak wynika, że miejscowe termiczne uszkodzenie tkanki podskórnej może powodować nieprawidłową przebudowę tłuszczu i formowanie się tłuszczaków. O kriolipozie też zrobiło się głośno, gdy światowej sławy modelka Linda Evangelista do publicznej wiadomości podała informację o niezwykle rzadkim powikłaniu, które u niej wystąpiło – pozabiegowym paradoksalnym przeroście tkanki tłuszczowej (PAH, ang. Paradoxical Adipose Hyperplasia,  występuje u około 1 proc. przypadków).
• „Zielony laser”. W Stanach Zjednoczonych rejestrację FDA uzyskał niskoenergetyczny laser emitujący zielone światło o długości 532 nm. Zabieg z jego udziałem jest bezbolesny, bezinwazyjny, nie uszkadza ciągłości skóry, może w trakcie sesji objąć rozległy obszar (np. cały brzuch lub plecy), wymaga jednak wielu powtórzeń, dużej cierpliwości i rygorystycznego przestrzegania diety, nawodnienia oraz regularnej aktywności fizycznej w trakcie trwania leczenia. 
• Lipoliza iniekcyjna. Celem zabiegu jest usuwanie niewielkich, miejscowo ograniczonych depozytów tłuszczu, np. z podbródka. Powszechnie używana nazwa lipoliza z punktu widzenia biochemicznego nie jest poprawnym określeniem, gdyż oznacza rozkład trójglicerydów do wolnych kwasów tłuszczowych i glicerolu. Intralipoterapia lub adipocytoliza to nazwy procedur działających miejscowo, podczas których głęboko do tkanki tłuszczowej wstrzykiwany jest preparat mający na celu uszkodzenie błon komórek tłuszczowych i uwolnienie z nich tłuszczy, które tak czy inaczej muszą być z organizmu usunięte. Metabolizowane są one głównie w wątrobie. Do tego procesu konieczny jest wysiłek fizyczny. Do zabiegów miejscowych stosowane są preparaty zawierające fosfatydylocholinę, kwas deoksycholowy lub deoksycholan sodu. Należy jednak zaznaczyć, że większość z dostępnych preparatów nie ma w Polsce rejestracji do iniekcji i podawana jest off-label. Mimo że niektóre z nich mają badania kliniczne i są uważane za bezpieczne, powodują powikłania. Zbyt płytka iniekcja może być przyczyną martwicy skóry, zaś zbyt duża ilość preparatu stanowi ryzyko wystąpienia przewlekłego stanu zapalnego tkanki podskórnej.

Rodzaje liposukcji

Gdy po unormowaniu masy ciała nadal jest problem z nadmiarem tłuszczu w miejscach opornych na chudnięcie, najczęściej jest to podbrzusze, czasem inne okolice – zewnętrzna strona ud, fałdy tłuszczowe w powłokach klatki piersiowej u mężczyzn, w grę wchodzi już sala operacyjna i chirurgia, czyli liposukcja.

Oczekiwane po liposukcji efekty często bywają rozczarowujące. Bo choć udaje się usunąć tłuszcz, pozostaje jednak nadmiar wiotkiej skóry oraz szpecące, głębokie, często twarde w dotyku zwłóknienia tkanki podskórnej i skóry. Szczególnie po tzw. dużych liposukcjach u pacjentów z wiotką skórą. Nie bez znaczenia jest również prawidłowa technika zabiegu, głębokość w tkance podskórnej, do której wprowadzono kaniulę, oraz staranna pielęgnacja pozabiegowa (szczególnie zabiegi ujędrniające skórę i drenujące limfę).
Liposukcja to inwazyjna, chirurgiczna metoda umożliwiająca zmniejszenie objętości tkanki tłuszczowej. Nie służy do redukcji masy ciała, gdyż wiąże się z bardzo wysokim ryzykiem powikłań, głównie zakrzepowo-zatorowych. 
Odessanie do trzech litrów tłuszczu podczas jednego zabiegu zwykle nie zwiększa istotnie ryzyka powikłań groźnych dla życia i jest uznawane za bezpieczne.

Współczesne metody odsysania tłuszczu są wspomagane różnymi technologiami. Liposukcja wspomagana wodą wykorzystuje kaniule z dodatkowym źródłem wody, która pod ciśnieniem uszkadza komórki tłuszczowe i ułatwia ich wypłukanie. Typów liposucji jest kilka, bo zabiegi odsysania tłuszczu na przestrzeni lat ewoluowały. Obecnie są to:

1. Metoda tumescencyjna (z łac. tumescere – puchnąć) do dziś z powodzeniem stosowana, podczas której tkankę tłuszczową w pierwszym etapie zabiegu ostrzykuje się dużą objętością płynu Kleina, który jest rozcieńczonym roztworem leku znieczulającego lignokainy oraz obkurczającej naczynia adrenaliny, zobojętnionym dwuwęglanem sodu. Po rozcieńczeniu tkanki tłuszczowej następuje zabieg odessania przy użyciu kaniuli podłączonej do aparatury wytwarzającej podciśnienie.
2.  Liposukcja ultradźwiękowa (kawitacyjna) polega na uszkadzaniu błon adipocytów przy użyciu fal dźwiękowych. Następnie trójglicerydy transportowane są przez układ krążenia do wątroby i tam metabolizowane. Ważnym elementem procesu zabiegowego jest drenaż limfatyczny.
3. Liposukcja infradźwiękowa (nutacyjna) opiera się na działaniu wibrującej kaniuli. Dzięki temu mniej „traumatyzuje” struktury naczyniowe i nerwowe w tkance podskórnej, jest zabiegiem bardziej komfortowym dla pacjenta i o niższym ryzyku krwawienia.
4. Liposukcja laserowa bazuje na połączeniu kaniuli z urządzeniem wytwarzającym energię cieplną, w celu odessania tłuszczu z obkurczeniem wiotkiej skóry na drodze podgrzania włókien kolagenowych. Metoda ta wiąże się jednak z ryzykiem oparzenia tkanek.

Jakość tkanki tłuszczowej

Pod kątem planowanego przeszczepu i przeżywalności adipocytów różni się ona w zależności od lokalizacji. Tłuszcz pobrany z powłok brzucha zwykle jest bardzo rzadki, zawiera wiele włóknistych elementów i nie jest z reguły miejscem z wyboru do pobrania go do przeszczepu. 

W procedurach odmładzania skóry własnym tłuszczem pacjenta oraz zabiegach niedużego powiększania biustu (za pomocą lipotransferu) pobieramy go z zewnętrznych powierzchni ud (bryczesów) lub okolic talerza biodrowego (boczków), jeśli pozwalają na to warunki anatomiczne. Należy zawsze pamiętać, że tłuszcz się także wchłania. Trudno w indywidualnym przypadku przewidzieć, w jakim zakresie uzyskamy stabilny rezultat przeszczepu.

Otyłość wewnątrzbrzuszna

Nadmiar skóry? Skalpel

U pacjentów po masywnej utracie masy ciała (między innymi po zabiegach bariatrycznych) wykonywane są bardzo rozległe plastyki powłok brzusznych, np. 360 stopni lub usunięcie dużego nadmiaru wiotkiej skóry sposobem Fleur-de-lis (rozszerzona abdominoplastyka z rekonstrukcją powłok brzusznych – przyp. red). Obie metody pozwalają na bardzo dużą redukcję fałdów skórno-tłuszczowych, ale w konsekwencji dają długie blizny. W pierwszym wypadku – poprzeczną wokół całego obwodu podbrzusza i bioder, w drugim, poziomą w podbrzuszu oraz pionową w linii środkowej ciała. Wiążą się również z bardzo wysokim ryzykiem powikłań, szczególnie występowaniem surowiczaków, czyli nadmiernego gromadzenia się chłonki w ranie oraz martwicy skóry.

Podczas dużych plastyk brzucha często konieczna jest transpozycja pępka (czyli wszycie go w nowe miejsce) oraz zabezpieczenie przepuklin brzusznych. 

Jeśli przepuklina jest niewielka i dotyczy rozejścia mięśni prostych lub pierścienia pępkowego, może wystarczyć metoda napięciowa czy warstwowe zszycie mięśni. W przypadku rozległych przepuklin konieczne jest wszycie siatki. Ta, jako ciało obce, z jednej strony wzmacnia powłoki brzuszne, z drugiej może prowadzić do dodatkowych komplikacji związanych z samym materiałem lub techniką jej wszycia.

Miniabdominoplastyka

Gdy mówimy o tego typu operacji, pamiętajmy, żeby oczekiwać niedużych efektów. Taki zabieg jest przeznaczony dla pacjentów z idealnym nadbrzuszem, niewielkim nawisem skóry w podbrzuszu lub nierówną, zaciągającą blizną, np. po cesarskim cięciu. Po każdym rodzaju plastyki brzucha pozostaje w podbrzuszu rozległa blizna pozioma. 

Mniej inwazyjnie

Mimo że plastyka brzucha nadal pozostaje jednym z większych zabiegów operacyjnych w chirurgii plastycznej, również i w tej dziedzinie dąży się do mniej traumatycznych technik. Jeśli nie jest to uzasadnione dużym nadmiarem wiszącej skóry lub bardzo długą przepukliną w kresie białej, nie stosuje się obecnie agresywnego, rozległego odpreparowania płatów skóry nadbrzusza, gdyż zwiększało to ryzyko powikłań. 

Żeby usprawnić gojenie, zmniejszyć ryzyko surowiczaków oraz krwiaków, od wielu lat wprowadzono do abdominoplastyki klej tkankowy oraz technikę progresywnych szwów odbarczających napięcie tkanek. Są to rozpuszczalne szwy, którymi podczas zamykania powłok, w kilku miejscach od wewnątrz, zbliża się powięź mięśni prostych z fadłami skórno-tłuszczowymi. Technika w niektórych przypadkach pozwala na uniknięcie zakładania drenów do rany.