Synergia rozwiązań

Jakie podejście do leczenia przebarwień wiedzie dziś prym w dermatologii? Czy laser to rozwiązanie każdego problemu? O skutecznych terapiach hiperpigmentacji rozmawiamy z lek. med. Aleksandrą Znajewską-Pander.

LNE: Czy z pani perspektywy – lekarki dermatolożki i medycyny estetycznej – coś się w ostatnich latach zmieniło, jeśli chodzi o terapię przebarwień?

Lek. med. Aleksandra Znajewska-Pander: Cały czas jesteśmy świadkami i beneficjentami różnych przełomów także w terapii przebarwień, zarówno my, jako lekarze, jak i nasi pacjenci. Ciągły postęp przekłada się na innowacje w zakresie nowych substancji aktywnych w kosmetykach.

Eksperci nieustannie opracowują nowe składniki i cząsteczki, które są wykorzystywane w celu wyhamowywania procesu powstawania melaniny w skórze. Nowoczesna terapia nie polega tylko na wybieleniu skóry, ale także na zabezpieczeniu jej przed nawrotami ciemnych plam po ekspozycji na słońce. Dzięki nowoczesnym preparatom możemy to robić już na bardzo wczesnych etapach jej powstania. I, co ważne, coraz bezpieczniej, bez działań niepożądanych, takich jak podrażnienie czy reakcje alergiczne. W mojej praktyce zaawansowane kosmetyki, zarówno te do pielęgnacji profesjonalnej, jak i domowej, są nieodzownym elementem wspierającym technologie laserowe czy farmakologiczne. 

Jakie substancje aktywne ceni pani szczególnie?

Bardzo cenię thiamidol – jest to opatentowana cząsteczka, którą odnajdziemy w kosmetykach. Blokuje on enzym tyrozynazę już na poziomie komórkowym, co zapobiega powstawaniu hiperpigmentacji, ale też zmniejsza widoczność tych już istniejących na skórze. Jest bezpieczny i mogę łączyć go z innymi składnikami, wzmacniając efekty terapii. Ciekawą nowością jest kolejny związek chroniony patentem – melasyl. Jego cząstki przechwytują nadmiar melaniny, jeszcze zanim spowoduje on powstanie przebarwienia. Doceniam także kwas traneksamowy, kwas ferulowy, retinol, witaminę C, niacynamid, kwas kojowy czy azelainowy. Uważam, że dobrym pomysłem jest też wykorzystywanie w kosmetykach czynników wzrostu, np. TGF-B, które wspierają m.in. działanie retinolu czy kwasu ferulowego, ponieważ działają przez ten sam szlak i synergistycznie się wzmacniają. To ciekawe triki wykorzystywane przez technologów, żeby wspomagać działanie różnych cząsteczek w kosmetykach dla maksymalnego efektu przy minimalnym podrażnieniu skóry. 

A czy coś pozytywnie zaskoczyło panią, jeśli chodzi o rozwój technologii?

Jeśli chodzi o zabiegi hi-tech, trzeba pamiętać, że melazma to najtrudniejsze przebarwienie do usunięcia, w dodatku uporczywie nawracające. Nawet jeśli proponujemy pacjentom najnowsze technologie, aby zabiegi były skuteczne, trzeba działać powoli i nastawić się na długotrwałą terapię. Dziś w leczeniu przebarwień możemy zastosować wiele rodzajów laserów, zarówno pikosekundowe, jak i frakcyjne czy Q-Switch. Mamy też do dyspozycji urządzenia, które działają hybrydowo. W takim wypadku podczas jednego zabiegu możemy wykorzystać różne wiązki światła, projektując indywidualnie dobrane terapie łączone.

Ma pani swoich faworytów w tym zakresie?

Muszę na początku zaznaczyć, że lecząc przebarwienia, musimy mieć świadomość, że nie ma jednego uniwersalnego sprzętu i kosmetyku, które są zawsze skuteczne. Tak naprawdę bazując na swojej wiedzy i doświadczeniu, możemy wypracować własne metody. 
W swoim gabinecie, jeżeli chodzi o aparaturę hi-tech, mam do dyspozycji kilka urządzeń, które na przestrzeni czasu okazały się skuteczne. A jeśli czegoś mi brakuje lub nie osiągam rezultatów, które chciałabym zobaczyć na skórze pacjenta, szukam nowych rozwiązań. 

Pierwszym takim sprzętem jest dla mnie technologia intensywnego światła pulsacyjnego. Ja używam w gabinecie hybrydowego IPL, który łączy w sobie cechy laserów KTP, barwnikowego i tradycyjnego IPL. Taka hybryda pozwala mi przy niewielkim uszkodzeniu skóry bezpiecznie przeprowadzać zabiegi redukujące hiperpigmentacje. Ponieważ jest to IPL, dobrze sprawdza się przy tych bardziej powierzchownych przebarwieniach czy plamach posłonecznych. 

Drugim sprzętem, którego używam w swojej praktyce od ponad dwóch lat i który wpisał się perfekcyjnie w terapię leczenia przebarwień, jest laser tulowy. Dobrze sprawdza się w monoterapii – redukuje przebarwienia i plamy posłoneczne, ale też jako element dobranych indywidualnie planów zabiegowych, w których łączę różne metody, aby osiągnąć efekt rozjaśnienia skóry. Mam też do dyspozycji laser frakcyjny, ale on nie jest aparaturą pierwszego wyboru w leczeniu przebarwień. 

Dlaczego tak jest?

Mówiąc obrazowo, ten rodzaj światła „niszczy wszystko” – działa bardzo intensywnie, a stan zapalny jest znaczny. To nie zabieg dla każdego. Owszem, dobrze redukuje zmarszczki oraz powoduje rozjaśnienie skóry, więc w określonych sytuacjach używam go do usuwania przebarwień. Wiem, że wielu dermatologów chętnie sięga po lasery pikosekundowe i Q-Switch, ale przecież nie każdy sprzęt musimy mieć w naszym gabinecie. Ja wybrałam te, które w mojej praktyce sprawdzają się najlepiej . 

Indywidualne podejście i własne obserwacje to klucz do sukcesu?

Nie ma dwóch takich samych przypadków. Niektóre rodzaje przebarwień wymagają dłuższej terapii i zastosowania technik łączonych. Tutaj musimy wrócić do podstaw. Melanocyt produkuje melaninę, ona znajduje się w naskórku, a dokładnie w miejscu, gdzie naskórek łączy się ze skórą właściwą. Z tym, że to nie jest takie proste, bo ta melanina może wędrować, również do skóry właściwej. I wtedy potrzebujemy bardziej agresywnych metod, aby takie przebarwienie zlikwidować. 

Ja często łączę różne techniki, nie mam jednego sposobu na hiperpigmentacje. Inaczej będę podchodziła do przebarwień posłonecznych, a inaczej będę postępowała u pacjentki, która ma melasmę. Trzeba też szczerze sobie (i pacjentom) powiedzieć, że to nie jest praca jednosezonowa. Jednak synergia różnych metod sprawia, że zmiany są spektakularne.

Czyli co oprócz lasera?

Aby zlikwidować czy zmniejszyć przebarwienia, tak naprawdę potrzebna jest współpraca z pacjentem łącząca pielęgnację domową, fotoprotekcję, zabiegi hi-tech, ale też inne terapie, na przykład mikrofrakcjonowanie skóry, peelingi medyczne czy naświetlanie LED, które wspomagają regenerację. Uważam, że chcąc rozjaśnić skórę, musimy myśleć o zabiegach łączonych i to chyba jest najfajniejsze w mojej pracy.

Stosowanie zaawansowanych technologii i substancji aktywnych niesie ze sobą także pewne ryzyko…

Każdy zabieg, nawet ten najdelikatniejszy, wiąże się z działaniami niepożądanymi. Należy wybierać takie metody, które będą przy maksymalnej skuteczności dawać jak najmniej działań niepożądanych. Nie sięgajmy też na start po broń największego kalibru. Często działania niepożądane wynikają w gruncie rzeczy ze zbyt agresywnej terapii – z niewłaściwego doboru zabiegu albo ze złej pielęgnacji po. 

Najczęstszym zagrożeniem są paradoksalnie zmiany w pigmentacji skóry, czyli lecząc przebarwienia, możemy doprowadzić do ich nasilenia albo nawet do odbarwienia skóry. I tak źle, i tak niedobrze. Może dojść do podrażnienia, zaczerwienienia czy obrzęku, ale też zbyt agresywny zabieg może prowadzić do powstania blizn. Zwiększone ryzyko powikłań przy zabiegach laserowych najczęściej dotyczy osób o wyższych fototypach skóry, ale też wzrasta u osób, które nie przestrzegają zaleceń dotyczących pielęgnacji pozabiegowej.

Wspominała pani, że często łączy zabiegi laserowe chociażby z peelingami chemicznymi. Czy na tym etapie współpracuje pani z kosmetologiem?

W zespole mam kosmetologa, który mnie w tym wspiera, ale najczęściej prowadzę taką terapię sama. Nawet peelingi dobieram bardzo indywidualnie. Moim ulubionym jest kwas ferulowy połączony z retinolem i witaminą C. Jeśli chodzi o inne peelingi, wykorzystuję średniogłęboki peeling Jessnera lub głębszy peeling z kwasem trójchlorooctowym. Często zdarza się, że jeden zabieg laserem i seria peelingów dają bardzo dobry efekt.

Przebarwienia to jeden z objawów fotostarzenia, ale są nimi też zmarszczki, suchość, szorstkość skóry, ogólne pogorszenie jej wyglądu i kondycji. Sam laser daje tu radę?

W pierwszej kolejności skupiamy się na leczeniu przebarwień, ale jego efektem ubocznym zawsze będzie działanie pro-aging, czyli redukcja zmarszczek, poprawa kolorytu i struktury skóry, redukcja porów. Myślę, że jest to bardzo korzystne dla pacjentów, że w trakcie leczenia możemy „przy okazji” poprawić wygląd skóry i zredukować zmarszczki.

Co jest kluczowe w kompleksowej i długoterminowej pracy z pacjentami, którzy przychodzą z przebarwieniami? 

Przede wszystkim to, jak będzie wyglądała nasza współpraca. Bo jeżeli pacjent nie będzie stosował się do podstawowych zaleceń, takich jak ochrona przeciwsłoneczna, leczenie nie będzie miało sensu. Nawet najlepsza terapia nie jest w stanie zabezpieczyć skóry na tyle, na ile stosowanie ochrony przeciw UV. To po mojej stronie jest szczegółowa diagnostyka i dobór terapii oraz edukacja pacjenta. Bez połączenia pielęgnacji domowej, zabiegów i fotoochrony nie jesteśmy w stanie skutecznie leczyć przebarwień. I kropka. Warto też pomyśleć o tym, że odpowiednio dobrana pielęgnacja wspiera procesy regeneracyjne. Bariera hydrolipidowa jest czymś bardzo ważnym. Gdy jest w dobrej kondycji, efekty zabiegowe są lepsze, a skóra szybciej się regeneruje. 

Często przebarwieniom towarzyszą zmiany przednowotworowe na skórze. Jakie i jak się pracuje z taką skórą? 

Najczęstsze zmiany przednowotworowe, czyli zmiany o charakterze rogowacenia słonecznego, lokalizują się w miejscach eksponowanych na promieniowanie słoneczne, takich jak nieowłosiona skóra głowy, czoło, pozostałe partie twarzy, grzbiety rąk. To te same obszary, na których obserwujemy najczęściej przebarwienia. Mogą przypominać też brodawki łojotokowe, ponieważ są nieco wypukłe i chropowate. Nasza skóra ma pamięć, więc jeżeli narażamy ją przez lata na dużą dawkę promieniowania UV, ono będzie się kumulowało i może doprowadzić do powstawania zmian skórnych związanych z fotouszkodzeniem. Choć zdecydowana większość przypadków rogowacenia słonecznego pozostaje łagodna, niektóre badania wskazują, że do 10 procent może zmienić się w raka kolczystokomórkowego.

Tu też stosujemy lasery?

Można ich użyć, ale najczęstszą metodą jest kriochirurgia, czyli wymrażanie takich zmian, bo też rogowacenie słoneczne rzadko kiedy jest pojedynczą plamą. Jako dermatolodzy wdrażamy także różne terapie – farmakologiczne czy terapię fotodynamiczną. W swoim gabinecie od niedawna stosuję też profilaktycznie u swoich pacjentów laser tulowy, ten najsilniejszy o mocy 20 W. Wykorzystuję go do tworzenia mikrokanalików w skórze, przez które lepiej penetrują leki. Zachęcam, by po sezonie wakacyjnym poddać się takiej terapii. Dodam, że wykonując z powodu innych wskazań zabieg IPL, będziemy redukować liczbę plam posłonecznych i działać profilaktycznie na poprawę jakości naszej skóry, nawet w kontekście onkologicznym. 

Rozmawiała Agnieszka Wróblewska