Powrót do młodości

Bez wypełniaczy trudno sobie wyobrazić współczesną kosmetologię. W rękach doświadczonych specjalistów ryzyko powikłań wydaje się niewielkie, lecz – jak zawsze – i tutaj diabeł tkwi w szczegółach.

Wypełniacze (filler – z ang. wypełniacz) w kosmetologii estetycznej są tak powszechnie stosowane, że wydaje się, iż są z nami od zawsze. Tymczasem pierwszy preparat na bazie kwasu hialuronowego został dopuszczony do użytku zaledwie dwadzieścia lat temu. To dzięki fillerom niechirurgiczne metody niwelowania zmarszczek stały się tak popularne.

Wypełniacze aplikuje się śródskórnie lub podskórnie, a czasem na kość, aby uzyskać efekt wolumetryczny. Rekonwalescencja po prawidłowo wykonanym zabiegu, bazującym na idealnie dobranym preparacie, powinna być krótka (od kilku godzin do kilku dni), zaś efekt odmłodzenia – naturalny i widoczny od razu. 

Dobry, czyli jaki

Chemiczno-fizyczna struktura wypełniacza jest ściśle powiązana z jego właściwościami reologicznymi (reologia, z gr. rhéos – płynący, to dział nauki, mechaniki ośrodków ciągłych zajmujący się plastycznymi deformacjami) i pośrednio wyznacza jego zastosowanie kliniczne, określa jego skuteczność i działanie – w trakcie podania i po nim. Jaki środek wybrać?

• Dobry wypełniacz ma zdolność do odpowiedniego odkształcania się (np. w wyniku działania czynnika stresowego – podczas iniekcji). Odkształcenie musi jednak wracać do stanu pierwotnego, czyli tego przed działaniem skurczu mięśni czy grawitacji. 
• Ważne, aby preparat miał właściwą lepkość, dzięki której pozostaje w miejscu iniekcji. Preparaty tzw. wysokosprężyste cechuje większa odporność na naprężenie skóry, dlatego zaleca się je do korekcji głębszych zmarszczek i w miejscach o wzmożonej mimice (np. bruzdy nosowo-wargowe, czoło, okolice warg i same usta).
• Bezpieczny specyfik musi być trwały, biokompatybilny, nieimmunogenny, łatwy i w podaniu, i do usunięcia.  

Król jest jeden

Największą popularnością wśród wypełniaczy cieszy się kwas hialuronowy (HA), jest on też najbardziej uniwersalny. Dlaczego ten polianionowy biopolisacharyd z klasy glikozaminoglikanów zyskał aż taką popularność? 

Lista jego zalet jest długa, a do najważniejszych należą: 

• biokompatybilność, czyli rodzaj bio-zgodności, dzięki której może prawidłowo funkcjonować w organizmie; 
• zerowa toksyczność – nie wpływa na układ immunologiczny i nie wywołuje hemolizy;
• naturalne występowanie w ludzkim organizmie, HA wchodzi w skład m.in. macierzy zewnątrzkomórkowej, płynu stawowego i ciała szklistego gałki ocznej;
• biodegradowalność: po wprowadzeniu do tkanki podlega rozpadowi (biodegradacji) w określonym czasie;
• zdolność do mukoadhezji, czyli przylegania do błony śluzowej;
• wysoka lepkosprężystość;
• higroskopijność, przez co wpływa na wyższe uwodnienie (nawilżenie) i zwiększa objętość tkanek. 

Różnice w składzie 

1. Preparaty na bazie kwasu hialuronowego nie są identyczne, różnią się między sobą właściwościami strukturalnymi, np. zawartością wolnego kwasu hialuronowego, sieciowaniem i wielkością cząsteczek. Różnice dotyczą także twardości i trwałości żelu (bo taką ma właśnie konsystencję). Ale to zalety, bo dzięki temu doświadczony specjalista może dopasować idealny preparat do indywidualnego problemu.
2. Pojęcie lepkości wypełniacza odnosi się do oporności substancji na siły przepływu i rozszczepiania: im większa masa cząsteczkowa, tym większa lepkość materiału i większa odporność na siły przepływu. 
3. Wiskoelastyczność fillera pokazuje, jak dana substancja zmienia się z elastycznej w bardziej lepką, zależnie od dostarczonej jej energii. Żele na bazie kwasu hialuronowego wprowadzamy do tkanek właśnie dzięki ich właściwościom wiskoelastycznym – ich lepkość obniża się, jeśli siła (tłok strzykawki), która na nie oddziałuje, zwiększa się. Kiedy tłok strzykawki przestaje na nie oddziaływać, lepkość preparatów żelowych zwiększa się, umożliwiając im pozostanie w miejscu podania.

Usieciowany czy nie

Egzogenny kwas hialuronowy ulega szybkiej degradacji do dwutlenku węgla i wody w wątrobie, jego tzw. biologiczny okres półtrwania w skórze to około 12 godzin. Chemicznie usieciowana cząsteczka HA jest trwalsza i stabilniejsza, a jej wchłanianie – wolniejsze. Do sieciowania łańcuchów kwasu hialuronowego służą wiązania krzyżowe. Najczęściej wykorzystuje się w tym celu eter diglicydowy 1,4-butanodiolu (BDDE) lub diwinylosulfon. W wyniku usieciowania powstaje wiskoelastyczny polimer, odpowiednio lepki i sztywny, zmniejsza się jego rozpuszczalność w wodzie, a rośnie odporność na degradację enzymatyczną. 

Preparaty, w których HA jest dobrze skoncentrowany i usieciowany, umożliwiają uzyskanie trwalszych i lepszych rezultatów estetycznych, choć sama iniekcja bywa trudniejsza. Im wyższy współczynnik sprężystości, tym większa gęstość żelu, co utrudnia jego podanie. 

Parada wypełniaczy

1. Hydroksyapatyt wapnia. Jest materiałem biologicznym naturalnie występującym w ludzkim organizmie, m.in. w kościach i zębach, stanowiąc ich swego rodzaju rusztowanie. Ma działanie silnie biorewitalizujące, a preparaty na jego bazie stosuje się w odbudowie i regeneracji skóry, przywracaniu jej gęstości, sprężystości i elastyczności oraz do odmładzania grzbietowej powierzchni dłoni. Iniekcję wykonuje się głęboko pod skórę, a jej efekty utrzymują się nawet przez około dwa lata. 
2. Wypełniacze autologiczne. Powstają na bazie własnej (tj. pacjenta) tkanki tłuszczowej pobieranej za pomocą kaniuli z wewnętrznych powierzchni kolan, ud i bioder. Tkanka ta jest potem odwirowywana i przybiera formę żelu, który aplikuje się na różnych głębokościach w miejsca ubytku tkanek.
   Rezultaty zabiegów z fillerami autologicznymi bywają krótkotrwałe i niekiedy trzeba je częściej powtarzać, ale mają pewne zalety. Po pierwsze – można pozbyć się niechcianej tkanki tłuszczowej, a jednocześnie poprawić wygląd partii twarzy. Po drugie – ich podanie stymuluje komórki macierzyste i czynniki wzrostu do produkcji naturalnego kolagenu. Zabiegi te, zwane augmentacją autologiczną tkanką tłuszczową, wykonywane są najczęściej w celu korekcji objętościowego starzenia się skóry i lokalnej lipoatrofii.
3. Czynniki wzrostu (GF – ang. Growth Factors). Też są rodzajem autologicznych fillerów. Pozyskane od pacjenta i stężone w procesie wirowania, zostają następnie wstrzyknięte w wybrane partie twarzy i szyi. Efekty tego modnego do niedawna „wampirzego” liftingu utrzymują się do półtora roku. Metoda ta jest o tyle bezpieczna, że krew pochodzi od pacjenta, zatem ryzyko wystąpienia reakcji alergicznej jest niskie.
4. Fillery kolagenowe. Pierwsze tego typu wypełniacze opracowano na bazie kolagenu ekstrahowanego od krów. Preparaty te dawały bardzo naturalne, choć niezbyt długo utrzymujące się efekty. Zaczynały się wchłaniać po miesiącu od iniekcji, a przy tym dawały dość duży odsetek reakcji alergicznych. Nowe metody przetwarzania kolagenu pozwoliły obniżyć ryzyko skutków ubocznych. 
5. Fillery syntetyczne. Ich bazą są substancje, które naturalnie nie występują w organizmie człowieka, dlatego ich zastosowanie niesie większe ryzyko reakcji alergicznych i skutków niepożądanych – oszpecenia i zniekształcenia twarzy. Zaletą jest za to dłuższe utrzymywanie się zamierzonych estetycznie efektów. 

Techniki iniekcji

Do najczęściej stosowanych metod aplikacji należą techniki klasyczne – punktowa i liniowa, jest ich jednak dużo więcej.

• Liniowa, inaczej tunelowa, stosowana jest w celu korekcji prostych, wąskich linii i zmarszczek leżących blisko siebie. Igłę wkłuwa się pod kątem lub stycznie do skóry. Preparat podawany jest w trakcie wycofywania igły. W praktyce technikę liniową wykorzystuje się zwykle w niwelowaniu zmarszczek średnio głębokich i tych wokół ust.
• Punktowa, inaczej sekwencja wkłuć seryjnych, polega na wykonywaniu iniekcji w punktach blisko siebie – niewielkie ilości wypełniacza deponuje się wzdłuż płytkich zmarszczek lub mikro-załamań cery, w górnych warstwach skóry właściwej.
• Wachlarzowa, w której pole iniekcji ma kształt promieni wychodzących z jednego miejsca wkłucia. Igła wkłuwana jest pod kątem 45 stopni, a wypełniacz podaje się podczas jej wycofywania. W tej technice igły nie wycofuje się całkowicie, tylko powtórnie wprowadza pod innym kątem. Technika wachlarzowa umożliwia skuteczne wypełnienie większych powierzchni, m.in. bocznych obszarów twarzy i policzków.
• Criss-cross, jej nazwa pochodzi od kratki, jaką w tkance tworzy igła podczas tunelowania. Najpierw wykonuje się sekwencję iniekcji liniowych, a potem serię pod kątem prostym (w stosunku do serii pierwszej). Technika ta jest wykorzystywana we wszystkich warstwach skóry. 

Kiedy filler, kiedy toksyna

Zmarszczki mimiczne. Choć do ich niwelowania najczęściej wykorzystuje się toksynę botulinową, która wypełniaczem nie jest, w celu wygładzenia czoła i okolic oczu stosuje się ją w terapiach łączonych właśnie z fillerem (na ogół z HA).

Toksyna botulinowa i wypełniacz mogą być nawet podawane w czasie jednego zabiegu, choć raczej aplikuje się je oddzielnie (najpierw toksynę, potem filler). 

Unieruchomienie mięśni i tkanek za pomocą neurotoksyny spowalnia proces degradacji wypełniacza. Tego typu terapie łączone pozwalają na uzyskanie bardzo dobrych rezultatów.

Zmarszczki dynamiczne i poprzeczne. Do niwelowania zmarszczek dynamicznych stosowana jest toksyna botulinowa, zaś wypełniacze na bazie HA – w celu korekcji głębokich zmarszczek poprzecznych. Fillery aplikuje się w sześciu punktach wzdłuż bruzd. W trakcie pierwszej iniekcji igła umieszczana jest w pobliżu bocznego końca zmarszczki, minimum 2 cm nad łukiem brwiowym. Igłę wprowadza się głębiej, omijając naczynia oraz nerwy czoła i skroni, powoli wykonując iniekcję. 

Trzy iniekcje wykonywane są po jednej i trzy – po drugiej stronie czoła, powoli, z zachowaniem właściwej odległości od łuku brwiowego, a także z pominięciem nadoczodołowych i nadbloczkowych pęczków naczyniowych oraz draśnięć okostnej. Po iniekcjach okolice jej poddawane są rozmasowaniu, co pozwala uniknąć ewentualnych nierówności. 

Bruzdy nosowo-wargowe. Ich wypełnianie należy robić ostrożnie ze względu na bliskość anatomiczną tętnicy i żyły twarzowej. W trakcie iniekcji liniowych wykonuje się powierzchowne, podskórne podanie. Można również stosować technikę wachlarzową, wykorzystując nieduże ilości preparatu oraz wykonując wkłucia powoli i przyśrodkowo do zmarszczki (z rozmasowaniem okolicy po każdej iniekcji). 

Aplikacje wypełniacza podczas wolumetrii wykonuje się głębiej – do dołu nadkłowego, wykorzystując twardsze (gęste, wysoko usieciowane) preparaty. 

Zmarszczki pod oczami. W tej okolicy anatomicznej preparaty na bazie kwasu hialuronowego podawane są w miejsca połączenia powiekowo-policzkowego. Najczęściej stosuje się wypełniacze „miękkie” lub średniej twardości. Podczas zabiegu w okolicy połączenia powiekowo-policzkowego należy zachować szczególną ostrożność z uwagi na znajdujące się w pobliżu tętnice, żyły i nerw podoczodołowy (pierwszy punkt iniekcji) oraz tętnice i żyłę kątową (trzeci punkt iniekcji).

Zmarszczki okołoustne (palacza). Tu sprawdzają się mniej „twarde” wypełniacze, a iniekcja wymaga ostrożności – chodzi o to, aby omijać m.in. odgałęzienia górnej tętnicy wargowej. Wypełniacz podajemy powierzchownie, podskórnie, często z zastosowaniem techniki liniowej (i rozmasowywaniem tej okolicy).

Fałdy wargowo-bródkowe (marionetki). Redukowane są za pomocą „twardszych” wypełniaczy, podawanych w dwóch punktach (na każdą ze stron), z wykorzystaniem technik liniowej i filarowej.

Wypełnianie policzków. Tu sięgamy po „twarde” wypełniacze, które aplikujemy w policzek przedni, boczny i przyśrodkowy. Iniekcje wykonuje się powoli i ostrożnie, unikając draśnięć okostnej.

Komplikacje

Nawet po prawidłowo wykonanym wypełnieniu mogą wystąpić niepożądane objawy przejściowe, np. rumień, zasinienia, obrzęk, świąd i bolesność, które utrzymują się przez kilka godzin do kilku dni. Reakcje immunologiczne należą do rzadkości. Jednak nieprawidłowe iniekcje z kwasu hialuronowego – podanie go zbyt powierzchownie lub niewłaściwa dystrybucja preparatu niosą ryzyko blizn hipertroficznych lub efektu Tyndalla (niebieskawe przebarwienie skóry). Komplikacje te można korygować za pomocą iniekcji hialuronidazy (powodującej rozkład HA).

Najgorszym z możliwych powikłań jest martwica skóry – w wyniku zamknięcia naczynia albo na skutek podania wypełniacza do naczynia czy uciśnięcia naczynia z zewnątrz depozytem kwasu hialuronowego.

Powikłania naczyniowe, prócz martwicy, mogą spowodować: 

• oftalmoplegię – objaw porażenia nerwu okoruchowego oka, co objawia się zniesieniem czynności mięśni zewnętrznych (oftalmoplegia zewnętrzna) lub wewnętrznych (oftalmoplegia wewnętrzna) gałki ocznej bądź obu grup mięśniowych (oftalmoplegia całkowita) unerwionych przez nerw okoruchowy;
• trwałą utratę wzroku jednostronną lub obustronną;
• udar mózgu.

Do głównych mechanizmów powikłań naczyniowych należy kompresja naczyniowa, będąca konsekwencją ucisku naczynia z zewnątrz przez materiał wypełniający, skurcz naczyń związany z naprężeniem warstw mięśniowych (w ścianach naczyń krwionośnych) w odpowiedzi na bodziec mechaniczny, zator kwasem hialuronowym w miejscu podania w świetle naczynia albo zator, jeśli filler przemieści się wstecznie przez tunel wykonany igłą lub kaniulą.

Całkowita okluzja to typowe wyszronienie – zbielenie, marmurkowatość i ból okolicy iniekcji. W przypadku częściowej okluzji po krótkim masażu okolicy w zblednięcia zauważamy lekkie zaróżowienie skóry. W przypadku podejrzenia okluzji naczynia okolicę, w której zdeponowano kwas hialuronowy, należy ostrzyknąć hialuronidazą, podać kwas acetylosalicylowy, zastosować miejscowo kompres rozgrzewający, a do czasu powrotu przepływu w naczyniu trzeba kontynuować podawanie hialuronidazy po godzinie i po sześciu godzinach oraz ewentualnie w kolejnej dobie.

Gdy podczas iniekcji pacjent zgłasza ból, a skóra blednie, należy:

• natychmiast zaprzestać podawania produktu,
• rozmasować okolicę,
• sprawdzić powrót włośniczkowy w miejscu iniekcji (prawidłowo wynosi 1–2 sekundy).

Opracowanie: Agnieszka Keller 

Konsultacja: dr Mariusz Borkowski, Iwona Wójcik