Przebudowa kontrolowana

Dlaczego podstawą większości procedur odmładzających jest uszkadzanie skóry? Jak je planować w czasie i kontrolować, aby doprowadzać do remodelingu tkanek, a nie wytworzenia struktur bliznowatych?

Choć starzenie się jest procesem nieuniknionym i naturalnym pod względem biologicznym i psychicznym, zaprogramowanym genetycznie i zaczynającym się na poziomie komórkowym, odpowiednie terapie miejscowe i zabiegi chirurgiczne przeciwdziałają skutkom upływającego czasu. 

Niestety, wiele z tych procedur jest inwazyjnych, wymaga długiego okresu rekonwalescencji i wiąże się z ryzykiem powikłań. Metody ablacyjne, takie jak laseroterapia, peelingi średnio głębokie i głębokie czy dermabrazja, opierają się na uszkodzeniu naskórka i czasem górnych warstw skóry właściwej w celu stymulacji wzrostu nowej tkanki. Uszkodzenie głębszych warstw wiąże się jednak z ryzykiem przedłużonego gojenia, zwłóknienia warstwy brodawkowatej skóry właściwej, nadmiernego bliznowacenia, zwiększonej światłoczułości i nieregularności pigmentacji. Te problemy spowodowały rozwój metod nieablacyjnych, które także prowokują procesy regeneracyjne skóry, ale jednocześnie zachowują warstwę rogową i funkcje bariery naskórkowej.

Najpierw uszkodzić

Z doświadczenia zbieranego latami przez praktyków pracujących z bliznami oraz starzeniem się wiemy, że aby przebudować skórę, należy ją wpierw uszkodzić. Wiemy także, że skóra złożona jest z włókien kolagenowych i elastyny, keratynocytów oraz fibroblastów, ale również z komórek melanocytowych i nerwowych oraz tzw. komórek odpowiedzi immunologicznej, czyli komórek Langerhansa, neutrofili, limfocytów. Warto prześledzić procesy, jakie zachodzą w tkance podczas uszkodzenia oraz w trakcie jej naprawy. To ciekawe zjawisko.

Keratynocyty prócz tego, że tworzą naskórek, potrafią wydzielać cytokiny, które niczym zakodowane listy z informacją są wysyłane do odpowiednich adresatów. Tak samo jest z każdą inną komórką skóry. Makrofagi i neutrofile rozkodowują te informacje, dzięki czemu wiedzą, co i gdzie mają neutralizować, a komórki Langerhansa wysyłają kolejne „prośby o wsparcie” odpowiednio wyspecjalizowanych białych krwinek. 

Stan zapalny 

O stanie tym mówimy, gdy w wyniku działania bodźców różnego pochodzenia (zewnętrznych, wewnętrznych i związanych z odpowiedzią immunologiczną) dochodzi do złożonego, dynamicznego i uporządkowanego procesu, podlegającego kontroli wewnętrznej i zewnętrznej. Tymi bodźcami mogą być czynniki chemiczne, fizyczne i biologiczne, choć równie często stan zapalny wyzwala zła dieta, problemy hormonalne, stres lub otyłość. 

Do powstania stanu zapalnego dochodzi również podczas uszkodzenia na poziomie warstwy żywej samego naskórka. Dzieje się tak w wyniku podrażnienia wolnych zakończeń nerwowych oraz keratynocytów, które wytwarzają odpowiednie przekaźniki w celu pobudzenia proliferacji, różnicowania komórek i wytworzenia defensyn (aminokwasów wykazujących aktywność przeciw bakteriom, grzybom i wirusom). 

Skąd wiemy, że powstaje stan zapalny miejscowy? Ciało jest lekko zaczerwienione, można odczuwać szczypanie, pieczenie, skóra jest miejscowo bardziej twarda (obrzęknięta), a co najważniejsze – jej funkcje są zaburzone. Przy dużej powierzchni podrażnienia samego naskórka odczuwalne jest podwyższenie temperatury. To wszystko świadczy o stanie zapalnym miejscowym, który w sprzyjających warunkach powinien ulec samoistnemu wyciszeniu w ciągu 2 dni, a naskórek powinien zregenerować się poprzez epitelizację. 

Cztery fazy

Proces uszkodzenia skóry właściwej w sposób mechaniczny dotyczy zawsze przerwania ciągłości skóry i naruszenia naczyń krwionośnych (na przykład podczas mezoterapii mikroigłowej). Możemy go podzielić na 4 fazy, wliczając samo uszkodzenie. 

W czasie zabiegu, w zależności od głębokości ingerencji, dochodzi do naruszenia żywych warstw naskórka (zaróżowienie skóry), a następnie naczyń krwionośnych warstwy brodawkowatej (pojedyncze krople krwi) lub powierzchniowego splotu żylnego i tętniczego (widoczne krwawienie). 

Zmiana potencjału błonowego w okolicy uszkodzonych fizycznie miejsc skutkuje wydzielaniem potasu, białek i czynników wzrostu. Z naruszonych naczyń krwionośnych wypływa krew i następuje faza homeostazy, zapoczątkowana uwolnionymi czynnikami wzrostu i cytokinami zapalnymi. 

Pobudzone komórki Langerhansa i makrofagi uwalniają dwie ważne substancje: 

• płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF) 
• czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF).
• Krótko mówiąc, gdy jeden mechanizm obronny nie daje rady, organizm ludzki jest przygotowany na działanie według innych procesów regeneracji.

Krok po kroku

W wyniku działania procesów zapalnych warstwa ziarnista i kolczysta naskórka grubieją. Rozbudowuje się też macierz zewnątrzkomórkowa z uwagi na zwiększoną aktywność fibroblastów. Widać także działanie metaloproteinaz macierzy komórkowej (MMP), interleukin oraz czynników wzrostu (głównie przez transformujący czynnik wzrostu TGFβ oraz PDGF i czynnik wzrostu naskórka EGF). Jakie? Przy głębszych uszkodzeniach skóry właściwej w warstwie ziarninowej obserwujemy wzrost ilości fibroblastów, kwasu hialuronowego oraz duże ilości kolagenu typu III. 

W uproszczeniu rzecz ujmując, objawia się to wykształceniem się strupów z widocznym dookoła zaczerwienieniem, pod którymi zachodzi proces gojenia z tworzeniem się blizny włóknistej. Jest to jeden z kluczowych procesów, podczas którego powinniśmy zapewnić skórze odpowiednią wilgotność oraz możliwie jak najbardziej sprzyjające warunki do epitelizacji komórek naskórka. 

Zdrowy organizm sam wówczas wycisza ostre stany zapalne. Ta faza trwa około 2–3 tygodni. Zaburzenie tego procesu (wyciszania stanu zapalnego i proliferacji komórek) poprzez wykonanie za szybko kolejnego zabiegu remodelującego skórę może skutkować stworzeniem się przewlekłego stanu zapalnego, a co za tym idzie – bliznowatej tkanki w postaci twardej, mało elastycznej masy pozbawionej naczyń krwionośnych. Cera nie będzie sprężysta, o ujednoliconym kolorycie, lecz miejscowo zbita, o nierównym białawym odcieniu, wynikającym ze złego ukrwienia, a co za tym idzie także złego odżywienia komórek. 

Upragniona odbudowa

Decydując się na serię zabiegową polegającą na przebudowie skóry, należy pamiętać, że faza ta trwa około 6–12 miesięcy, a ocena skuteczności takich działań nie powinna być podejmowana wcześniej niż po upływie 6 miesięcy od ostatniego zabiegu. Końcowa faza naprawy rany to etap, kiedy tymczasowe łożysko jest zastępowane dojrzałą macierzą międzykomórkową, nadmiar naczyń krwionośnych redukowany, a wszelkie szczątkowe sygnały proliferacji i migracji zostają zakończone i zastąpione sygnałami „stop”. 

Łożysko rany zacznie się kurczyć, gdy fibroblasty przekształcą się w miofibroblasty, aby zreorganizować i przebudować niedojrzały kolagen typu III w dojrzały typu I, przywracając skórze wytrzymałość na rozciąganie. Nowe włókna kolagenowe integrują się z istniejącą macierzą skóry bez śladu tkanki włóknistej. Ciekawostką jest, że nowy kolagen odkłada się od głębokości 0,6 mm w górę i w kierunku błony podstawnej, bez względu na użytą długość igieł poniżej 1,5 mm.

Działanie przez podgrzewanie

W zabiegach przeciwzmarszczkowych wykorzystujemy także technologie podgrzewające skórę właściwą w bardziej lub mniej kontrolowany sposób. Sonoterapia skupiona (HIFU) czy prądy wysokich częstotliwości o długości fali radiowej (RF) również przebudowują skórę, ale bez przerywania ciągłości naczyń krwionośnych i uszkodzenia  komórek w sposób mechaniczny. 

Jednakże nie należy traktować tych zabiegów jako zupełnie bezinwazyjnych, wszystko zależy od ustawionych parametrów, możliwości dobrania odpowiedniej głębokości działania i liczby przejść głowic. W trakcie procedur wykorzystujących ciepło uszkodzenia termiczne komórek powodują denaturację białek tworzących struktury skóry właściwej. 

Dochodzi do powstania stanu zapalnego i wszystkie procesy zachodzą w analogiczny sposób jak przy uszkodzeniach mechanicznych, z tą różnicą, że proces zapalny rozpoczynają „białka opiekuńcze szoku cieplnego” oraz komórki dendrytyczne, reagujące na to działanie. 
Istotnym problemem w czasie tego typu zabiegów jest kontrola temperatury podgrzania tkanki, którą chcemy przebudować (idealnie by było osiągnąć temperaturę dochodzącą do 60–65ºC w miejscu zaplanowanej przebudowy tkanki). 

Po podgrzaniu zdenaturowane włókienka kolagenowe kurczą się, co powoduje napięcie skóry i inicjuje reakcję gojenia ran. Powstała neokolageneza i elastogeneza dodatkowo napinają skórę i wygładzają głębokie zmarszczki. Lecz by doszło do przebudowy uszkodzonej tkanki, nie może być ona całkowicie zdenaturyzowana. Enzymy rozkładające uszkodzone białko muszą mieć możliwość odczytania go dzięki procesom biochemicznym. W wyniku uszkodzenia struktur skóry zbyt wysokimi temperaturami w trakcie gojenia powstaną obszary twarde, zbite, bliznowate i pozbawione naczyń krwionośnych. A nie o to nam przecież chodzi.  

Techniki frakcyjne

Za jedną z nowatorskich technik frakcyjnej przebudowy skóry uznawane są  urządzenia wykorzystujące frakcyjną częstotliwość radiową (RF). Specjalnie zaprojektowane głowice z izolowanymi lub nieizolowanymi igłami powodują kontrolowane uszkodzenie termiczne w skórze właściwej i stymulują odpowiedź – gojenie się ran. Jak? Poprzez zainicjowanie procesu przebudowy kolagenu i wykorzystanie ciepła z impedancji tkanki oraz późniejszej dyfuzji tego ciepła do głębszych warstw. 

Zaletą radiofrekwencji frakcyjnej jest to, że powoduje ona mniej uszkodzeń naskórka. Tylko 5% w porównaniu z 10–70% frakcyjnych systemów laserowych ablacyjnych. Proces gojenia przebiega znacznie szybciej, więc zabiegi tego typu mogą być wykonywane częściej. Fazy zapalna i proliferacji trwa krócej niż w przypadku procedur laserowych. 

W ciągu pierwszych 24 godzin po zabiegu RF mikroigłowego widać dominujący naciek neutrofili wokół nakłucia. Naciek limfocytarny pojawia się już 3 dni po leczeniu i utrzymuje się niemal przez cały miesiąc. 

Wywiad przed zabiegami

Procedury przebudowujące strukturę skóry gwarantują szybkie i spektakularne efekty. Jednak organizm ludzki nie jest taki prosty, jak by się wydawało, i istniejący gdzieś w ukryciu stan zapalny w postaci choroby autoimmunologicznej czy otyłości lub dużego stresu może pokrzyżować plany zabiegów estetycznych. Należy zwrócić uwagę na fakt, że procedury remodelujące powinny być wsparciem innych działań kosmetycznych, niekoniecznie ich podstawą. 

Stan organizmu ma również ważny wpływ na przebudowę skóry i poprawność procesów gojenia. Odpowiednio dobrana aparatura, parametry, obserwacja skóry klienta między zabiegami oraz kosmetyki to tylko część sukcesu. 

Istotnym elementem jest dokładny wywiad i indywidualna analiza stanu zdrowia każdego klienta, ponadto dieta, suplementacja niezbędnych witamin i mikroelementów oraz odpowiednia pielęgnacja domowa. Do tego jest jeszcze potrzebna cierpliwość i zgoda na czas przebiegu całego procesu  gojenia, który przyniesie satysfakcjonujące rezultaty wybranej terapii.