UWAGA! Rak skóry

Statystyki mówią, że jego przypadki stanowią 30% wszystkich nowotworów złośliwych, a ich liczba wciąż rośnie. W ciągu ostatnich 30 lat – nawet o 15%. O groźnych zmianach na skórze rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Joanną Narbutt.

LNE: Kiedy słyszymy „rak skóry”, myślimy „czerniak”, ale do tej grupy należą też inne choroby. Jakie? 

Prof. Joanna Narbutt: Dzielą się one na trzy grupy: nieczerniakowe raki skóry, np. podstawnokomórkowy BCC, kolczystkomórkowy SCC, chłoniaki skóry i czerniaki. Najczęściej występują odmiany nieczerniakowe, a spośród nich podstawnokomórkowa. Ten najbardziej powszechny nowotwór złośliwy skóry w przypadku rasy kaukaskiej pojawia się głównie u osób z jasną karnacją. Ważnym czynnikiem wywołującym go jest też nadmierna ekspozycja na promieniowanie słoneczne.

Czym się charakteryzuje i jak wygląda?

Wywodzi się z keratynocytów warstwy podstawnej naskórka. Zwykle mamy do czynienia z postacią kliniczną guzkową. Zmiany mają charakter drobnej grudki, zazwyczaj w kolorze skóry. Taki guzek jest kopulasty, otoczony wałem, a w centrum obserwuje się drobne owrzodzenie. Rozróżniamy więcej jego postaci – wrzodziejącą, twardzinopodobną, powierzchowną. Ale one występują znacznie rzadziej. 

BCC (basal cell carcinoma) to choroba o miejscowej złośliwości. Oznacza to, że niezwykle rzadko daje przerzuty. Nie należy jednak go ignorować, bo nieleczony może doprowadzić do dużej destrukcji tkanek, w tym np. do owrzodzenia oczodołu, uszkodzenia znacznej części skóry twarzy czy tułowia. Rozpoznany i wcześnie wycięty, daje 100-procentowe wyleczenie. Usunięcie chirurgiczne jest najpowszechniej stosowaną metodą terapii. Zabiegi wykonuje się w ośrodkach dermatologicznych lub chirurgicznych, w tym także onkochirurgicznych. W przypadku nawrotów stosuje się też leczenie celowane preparatem, który hamuje mechanizm patorozwoju BCC, a nawet powoduje gojenie się wrzodziejących guzków. Schorzenie nie ma charakteru nawrotowego, przez co należy rozumieć, że guzki nie odrastają w tym samym miejscu po wycięciu. Jednak nie jest wykluczone, że pojawią się na innym obszarze – szczególnie narażone są na to osoby predysponowane genetycznie, nadużywające solarium czy nadmiernie opalające się. 

Czy oprócz UV są jakieś inne czynniki zewnętrzne, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia BCC?

Nadmierna ekspozycja na promieniowanie słoneczne i brak ochrony przed nim to czynnik ryzyka numer jeden. Rośnie ono też u osób długotrwale stosujących leczenie immunosupresyjne, np. po przeszczepach. Mówi się też, że jest wyższe u osób narażonych na długotrwałe działanie arsenu czy pochodne smoły pogazowej (dziegieć). Geny także mają znaczenie. Warto zapamiętać, że oparzenia słoneczne w młodości, szczególnie u osób z jasną skórą, mogą powodować rozwijanie się nowotworów skóry w późniejszym wieku. Zresztą nie tylko BCC, lecz także czerniaka. 

Drugi w tej grupie jest rak kolczystokomórkowy. Z nim mamy do czynienia rzadziej… 

Tak, jednak ma znacznie większą tendencję do dawania przerzutów – przede wszystkim do regionalnych węzłów chłonnych. Wywodzi się z komórek warstwy kolczystej naskórka. Rozróżniamy dwie główne postaci kliniczne: wrzodziejącą i przerostową. Na skórze widzimy owrzodzenie, które ma tendencję do obwodowego poszerzania się. Statystycznie większą złośliwością charakteryzują się zmiany powstające na pograniczu skóry i błon śluzowych, np. w okolicy czerwieni wargowej. W tej chorobie znaczenie ma oczywiście genetyka, także promieniowanie UV, ale i ekspozycja na czynniki drażniące – np. dym tytoniowy, który może indukować powstawanie owrzodzeń w okolicy ust. Co więcej, SCC (squamous cell carcinoma) może mieć też podłoże wirusowe – na skutek infekcji onkogennymi szczepami brodawczaka ludzkiego, czyli HPV. 
Zmiany w SCC również leczy się poprzez chirurgiczne usunięcie?

Tak, natomiast trzeba sprawdzić, czy nie doszło do przerzutów i wtedy już onkolodzy zalecają dopasowane do potrzeb procedury – np. naświetlania czy chemioterapię. Pojawił się też nowy lek biologiczny, który wykorzystuje się w przypadkach opornego na leczenie raka kolczystokomórkowego. 

Do tej grupy nowotworów należy też rak z komórek Merkla…

MCC (Merkel cell carcinoma) wywodzi się z komórek neuroendokrynnych, które występują w naskórku. Sinoczerwone guzy powstają na skutek nadmiernej ekspozycji na UV – w okolicach, gdzie doszło do oparzeń słonecznych. Mogą też występować na innych obszarach, ale to dotyczy zwykle osób po terapii immunosupresyjnej. 

Niestety ta odmiana jest bardzo agresywna – daje liczne przerzuty – i charakteryzuje się dużą śmiertelnością. Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu guza, a gdy rak się rozprzestrzenia, dochodzi chemioterapia oraz leki biologiczne. 

Rak podstawnokomórkowy stanowi ponad 90% przypadków nowotworów złośliwych skóry u rasy kaukaskiej.

Jeśli na skórze dostrzegasz niegojącą się rankę lub owrzodzenie, warto udać się na badanie skóry. Tak m.in. może wyglądać SCC, czyli rak kolczystokomórkowy.

Nieregularne zabarwienie, nierówne krawędzie i asymetryczny kształt znamienia powinny nas zaniepokoić – to może być czerniak.

Czy objawy nieczerniakowych nowotworów skóry są na tyle oczywiste, że błyskawicznie się je diagnozuje?

Zawsze należy wykonać badanie histopatologiczne, sprawdzamy też obecność określonych szczepów HPV, typowych dla SCC. Nie bawimy się w zgadywanie, to poważna sprawa, którą muszą potwierdzić wyniki. 

Proszę opowiedzieć więcej o chłoniakach skóry.

To nowotwory wywodzące się z układu immunologicznego. Dzielą się na dwa typy – z limfocytów T i z limfocytów B. Ten drugi rodzaj jest niezwykle rzadki i występuje zwykle pod postacią guzów. Pacjentów z chłoniakami z limfocytów T spotyka się częściej – mamy tu wiele podtypów, ale najpowszechniejsze są dwa – ziarniniak grzybiasty oraz zespół Sezary’ego. 

Ziarniniak jest częstszy i ma trzy fazy kliniczne – wypryskową, naciekową i guzowatą. Pierwsza to zmiany rumieniowo-złuszczające na całym ciele lub o charakterze ogniskowym, z zanikami, przebarwieniami i teleangiektazjami. Towarzyszy im silny, uporczywy świąd. W drugiej pojawiają się płaskowyniosłe ogniska, a w ostatniej wrzodziejące guzy. Z kolei w zespole Sezary’ego pacjenci cierpią na zapalenie skóry oraz limfadenopatię obwodową, czyli powiększenie węzłów chłonnych. Skóra ma intensywnie czerwony kolor – ten stan nazywa się nawet „zespołem czerwonego człowieka”, a na dłoniach i stopach może pojawić się hiperkeratoza. U niektórych pacjentów dochodzi do wyłysienia.

Chłoniaki te są pierwotnie skórne, co znaczy, że wywodzą się ze skóry, natomiast przy braku leczenia dochodzi do zajęcia szpiku i narządów wewnętrznych, co może doprowadzić do śmierci pacjenta. To bardzo ciężkie choroby, a liczba przypadków niestety wzrasta – w ostatnim czasie w sposób wręcz zatrważający. Bardzo ważna jest tu diagnostyka, która jest trudna, bo zmiany mogą przypominać wyprysk. Pacjenci ignorują takie objawy, często więc trafiają do specjalisty już z zajęciem węzłów chłonnych czy z przerzutami do szpiku. Późne rozpoznanie niestety zawsze pogarsza rokowanie. 

Najwięcej obaw budzi czerniak. Co go wywołuje i jak wygląda terapia? 

Przypadków czerniaka też mamy niestety coraz więcej. Ten nowotwór wywodzi się z melanocytów, czyli komórek barwnikowych. Dziś mówi się, że ma silne podłoże immunogenetyczne, czyli wygląda to tak, że u pacjentów ze skłonnością genetyczną dochodzi do zaburzeń w immunologii melanocytu i jego rozrostu. Co istotne, większość czerniaków powstaje w obrębie skóry pozornie niezmienionej. Część wywodzi się ze znamion melanocytowych, głównie wrodzonych, ale także z tych nabytych.

Leczenie melanomy polega na wycięciu chirurgicznym. Warto podkreślić, że wczesne wykrycie i usunięcie daje pełny powrót do zdrowia. Bardzo niebezpieczne są choroby, które długo rozwijają się niewykryte, bo mogą dawać liczne przerzuty.

Czy w związku ze wzrostem liczby przypadków pojawiają się nowe metody leczenia?

Tak, dziś dysponujemy już nową bronią – całą armią bardzo nowoczesnych leków biologicznych. Dzięki temu rokowanie, nawet przy przerzutowym czerniaku, jest znacznie lepsze. Nie znaczy to jednak, że można ignorować podejrzane znamiona pojawiające na ciele, bo to choroba bardzo poważna, a wykryta późno – często śmiertelna. 

Co powinno nas zaniepokoić i skłonić do tego, żeby jak najszybciej wysłać klientkę do lekarza?

Tak naprawdę każda zmiana skórna, która nie jest fizjologiczna, powinna zapalić nam w głowie czerwoną lampkę. Nie radziłabym podejmowania w gabinecie kosmetycznym prób diagnozy czy uspokajania klientki. Jeśli nie wiemy, czym coś jest – odsyłamy do dermatologa. To rozwiązanie najlepsze i najbezpieczniejsze dla pacjenta. 

Ważna jest też samoobserwacja. Powinno zaniepokoić nas powstawanie nowych znamion, ich powiększenie i zaburzenia zabarwienia, wielobarwność, nierówne granice czy asymetria. To w przypadku czerniaka. A jeśli chodzi o SCC i BCC, to drobne wrzodziejące guzki, które się nie goją. Wygląda to tak, że strupek odpada, pojawia się krwawienie, a potem kolejny strup i tak przez kilka tygodni czy miesięcy.  

Dodam jeszcze, że istnieje coś takiego, jak zmiany przednowotworowe, np. rogowacenie słoneczne. Objawia się ono szorstką, chropowatą skórą i bardzo często występuje u osób starszych. Z niego powstają często raki kolczystokomórkowe. Powinno być to leczone, m.in. stosuje się w tym celu kriodestrukcję czy terapię fotodynamiczną, co zapobiega zezłośliwieniu. 

RODZAJE RAKA SKÓRY

 

Rak kolczystokomórkowy SCC

Rak podstawnokomórkowy BCC

Czerniak (melanoma)

 

Jak często powinniśmy wykonywać badanie skóry?

Każdy świadomy pacjent powinien raz w roku odwiedzić dermatologa, aby poddać się badaniu dermatoskopowemu, a na tej podstawie specjalista oceni, jak często należy je wykonywać w przyszłości. Oczywiście, gdy tylko coś nas niepokoi – warto od razu zarezerwować wizytę, a nie czekać np. kolejny rok. Szybkość działania ma kluczowe znaczenie. 

Jak wygląda profilaktyka nowotworów skóry?

Tu nie odkryję niczego nowego – regularna kontrola zmian i unikanie nadmiernej ekspozycji na promienie UV, w tym także niekorzystanie z solarium. Zdrowy tryb życia, unikanie palenia tytoniu i zróżnicowana, bogata w cenne składniki dieta to już oczywistość. I pomaga właściwie na wszystko. Czerniak ma skłonność do występowania rodzinnego, więc jeśli mieli go rodzice czy dziadkowie, powinniśmy szczególnie uważnie przyglądać się znamionom i chronić skórę. 

Zaraz, czyli modne jeszcze kilkanaście lat temu solarium zbiera wciąż swoje żniwa?

Oczywiście! Bardzo często trafiają do nas kobiety w średnim wieku, które dwadzieścia lat temu uległy modzie na opaloną skórę i regularnie korzystały z opalających łóżek. Co więcej, do solarium chodzili wtedy wszyscy – i klientki gabinetów, i lekarze, nawet onkolodzy. Nie zdawaliśmy sobie sprawy z tego, jak bardzo jest to niebezpieczne. Dziś pojawiły się odpowiednie regulacje i zmieniła się moda. Wciąż jednak znajdą się osoby, które chodzą do solarium, ale jest ich znacznie mniej. Na całe szczęście. Pamiętajmy też, że dopiero na początku lat dziewięćdziesiątych w Polsce zaczęły pojawiać się kremy z filtrami, a konsekwencje braku ochrony przed UV obserwujemy także dziś. 

Niestety dane nie są optymistyczne, bo liczba przypadków nowotworów skóry nie spada.

A nawet rośnie. Optymistyczne jest jednak to, że zwiększyła się świadomość – zarówno lekarzy – dermatologów, chirurgów czy internistów, jak i społeczeństwa. Pacjenci częściej trafiają do nas na wczesnym etapie choroby, co poprawia rokowanie. Niestety śmiertelność z powodu nowotworów, w tym skóry, w Polsce rośnie. 

Nie bez znaczenia jest też okres pandemii, który nie sprzyjał częstym wizytom kontrolnym. Dostęp do specjalistów był ograniczony, a duża część konsultacji odbywała się przez telefon, ale bez wizji. Wydawałoby się, że teleporada w dermatologii nie będzie problemem, ale w praktyce okazało się, że jest. Pacjent nie jest w stanie szczegółowo opisać, co pojawiło się na jego skórze, a ja nie mogę zgadywać przez telefon. Przecież laik nie powie, że ma „zmianę o charakterze guzkowym, otoczoną wałem z owrzodzeniem w centralnej części”. Nie zna fachowego słownictwa i znać go nie musi. On powie mi, że ma „czerwoną krostkę”. No i co zrobi z tym lekarz? Na szczęście coraz częściej widujemy się na żywo.

Czy osoby, które w przeszłości miały zdiagnozowane nowotwory skóry, mogą korzystać z zabiegów kosmetycznych? 

Oczywiście, że mogą. Nie ma tu jakichś specjalnych wytycznych. Pielęgnacja, peelingi czy masaże są bardzo bezpieczne. Zabiegi medycyny estetycznej też są jak najbardziej dopuszczalne. Nie wykonujemy takich procedur oczywiście podczas leczenia immunosupresyjnego, biologicznego czy w trakcie chemioterapii. Odpuściłabym jedynie zabiegi z wykorzystaniem światła, np. naświetlania LED, choć w piśmiennictwie medycznym nie ma jednoznacznych danych. Ale strzeżonego…

Po zabiegu chirurgicznego usunięcia zmiany trzeba zaczekać do pełnego wygojenia się danego obszaru, zanim wykonamy na nim zabieg. Ale już po wyjęciu szwów możemy korzystać z zabiegów lipidowych, odbudowujących. Tu nie widzę przeciwwskazań. 

Rozmawiała Agnieszka Wróblewska