Łuszczyca bez tabu

Choruje na nią aż 3% populacji. O jej objawach, nowoczesnych terapiach i poprawie komfortu życia pacjentów rozmawiamy z wybitną ekspertką, prof. dr hab. n. med. Ireną Walecką.

LNE: Proszę nam powiedzieć, czym tak naprawdę jest łuszczyca? 

Prof. Irena Walecka: Łuszczyca to ogólnoustrojowa przewlekła choroba zapalna. Kiedyś była traktowana wyłącznie jako choroba skóry, dziś wiemy, że w jej przebiegu istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia łuszczycowego zapalenia stawów oraz współwystępowania chorób układu sercowo-naczyniowego, zespołu metabolicznego, niealkoholowego stłuszczenia wątroby, cukrzycy, IBD. Łuszczyca powoduje także znaczne obniżenie jakości życia i często prowadzi do depresji i zaburzeń lękowych. Na wstępie chciałam też podkreślić, że łuszczyca nie jest chorobą zakaźną. 

Mechanizm powstawania zmian łuszczycowych polega na przyśpieszonym i zaburzonym różnicowaniu keratynocytów oraz zwiększonej aktywności mitotycznej i syntezie DNA, co manifestuje się się tzw. blaszkami łuszczycowymi, które są bardzo charakterystyczne i przypominają srebrzystą łuskę. Objawom może czasami towarzyszyć świąd. U ok. 30% pacjentów z łuszczycą dochodzi do zajęcia stawów, mówimy wtedy o łuszczycowym zapalaniu stawów. Stan zapalny nie manifestuje się tylko na skórze, ale dotyczy całego organizmu. Z tego też powodu do pacjentów z łuszczycą powinno podchodzić się kompleksowo i powinni znajdować się pod opieką wielu różnych specjalistów. 

U kogo najczęściej występuje to schorzenie?

Łuszczyca może pojawić się od urodzenia aż do później starości. Płeć nie ma tu znaczenia. Na etiopatogenezę choroby mają wpływ między innymi czynniki genetyczne (jeśli ktoś w najbliższej rodzinie ma łuszczycę, to ryzyko wystąpienia objawów jest większe) oraz immunologiczne i środowiskowe. Obserwujemy dwa okresy (jeżeli chodzi o wiek pacjenta), w których diagnozowanych jest najwięcej przypadków łuszczycy. Pierwszy - pomiędzy 20. a 40. rokiem życia, u tych pacjentów z reguły jest dodatni wywiad rodzinny (czynnik genetyczny). Wydaje się, że im wcześniej wystąpi łuszczyca, tym jej przebieg jest cięższy, a ze względu na długoletni wpływ stanu zapalnego na organizm wzrasta ryzyko rozwinięcia się chorób współistniejących. Drugi pik to pacjenci 60+, u których łuszczyca ma zwykle łagodniejszy przebieg, choć nie jest to regułą.

Czy zmiany na skórze pacjentów zawsze wygladają tak samo?

Nie, choroba manifestuje się w różny sposób. Może dotyczyć skóry gładkiej, ale też paznokci czy owłosionej skóry głowy. Łuszczyca może występować w różnych lokalizacjach, najczęściej dotyczy skóry owłosionej głowy, łokci i kolan, okolicy lędźwiowej, ale wyróżnia się też tzw. lokalizacje szczególne, które bardzo utrudniają pacjentom normalne funkcjonowanie. Są to zmiany na twarzy, w okolicach intymnych, pod pachami, na paznokciach lub na dłoniach i stopach. Zmiany na płytkach często są błędnie diagnozowane jako grzybica, a zmiany na głowie rozpoznawane jako łojotokowe zapalenie skóry głowy. Gdy zmiany lokalizują się wyłącznie na dłoniach i stopach, często pacjenci leczeni są na wyprysk. Łuszczyca może manifestować się również zmianami o charakterze jałowych krost, najczęściej zlokalizowanych na dłoniach i stopach lub o charakterze uogólnionym – pod postacią erytrodermii.

Zmiany łuszczycowe w 30% populacji dotyczą dzieci. W tym wypadku pierwsze objawy choroby występują zazwyczaj dwa tygodnie po przejściu infekcji górnych dróg oddechowych. Na skórze pojawiają się wysiewne rumieniowo-grudkowe zmiany, nierzadko mylone z reakcją alergiczną na leki. Często więc jest tak, że nie rozpoznaje się od razu łuszczycy, a podejrzewa zupełnie inne jednostki chorobowe. Rozpoznanie tej dermatozy dla wprawnego klinicysty dermatologa jest z reguły łatwe, aczkolwiek ze względu na duże zróżnicowanie zmian diagnoza bywa utrudniona. Najłatwiej jest, gdy występują charakterystyczne objawy na skórze gładkiej – łuska, rumień, czasem swędzenie, a wywiad rodzinny jest dodatni. 

Jak wygląda mechanizm pojawiania się zmian na skórze? 

Musi zadziałać czynnik startowy, tzw. trigger (ang. cyngiel, spust), którym może być np. infekcja czy stres. Oddziałuje to na komórki dendrytyczne, które zostają pobudzone do produkcji IL-23. Z kolei ona stymuluje komórki Th17, T gamma-delta oraz komórki limfoidalne, które wytwarzają cytokiny zapalne (IL-17A/F, TNF, IL-21, IL-22). 

Cytokiny produkowane przez komórki Th17 stymulują proliferację keratynocytów i  aktywują je, umożliwiając produkcję chemokin, które powodują dodatkowy napływ komórek zapalnych do zmian łuszczycowych. Komórki te wytwarzają dodatkowe cytokiny zapalne, stymulując dalszą aktywację i proliferację keratynocytów, co prowadzi do samopodtrzymującego się stanu zapalnego.

Dlatego też mechanizm leczenia łuszczycy polega na stosowaniu leków, które na pewnym etapie blokują powstawanie zapalenia. 

Jak szybko komórki naskórka przechodzą w łuszczycy od warstwy podstawnej do rogowej?

U zdrowej osoby trwa to około 28 dni, a u pacjentów z łuszczycą – uwaga! – jedynie 2–3 dni. Komórki te bardzo szybko się namnażają i dochodzi do ich nawarstwienia. W ten sposób tworzy się gruba, srebrzysta łuska. 

Czy łuszczycy towarzyszą też zaburzenia równowagi mikrobiomu?

Na pewno mikrobiota – tak jak w szeregu innych chorób zapalnych – ma znaczenie, ale na ten temat w powiązaniu z łuszczycą nie ma jeszcze zbyt wielu prac naukowych. Wiemy, że zaburzenia bakteryjnej flory jelitowej mogą być jednym z czynników ogólnoustrojowych chorób zapalnych, a do tej grupy należy m.in. łuszczyca. W tym momencie nie uznaje się SIBO jako kluczowego czynnika istotnego w jej patogenezie. Do najważniejszych przyczyn schorzenia należą: stres, infekcje (bakteryjne, wirusowe i grzybicze), stosowanie używek. Oczywiście za kilka lat mogą się pojawić nowe badania na ten temat i pogląd może nam się zupełnie zmienić.

Dieta i suplementacja mają wpływ na przebieg choroby?

Okazuje się, że duża część pacjentów z łuszczycą to osoby z nadwagą i otyłe – z BMI powyżej 30, a mamy też pacjentów ze wskaźnikiem przekraczającym 70. Często rezygnują oni całkowicie z aktywności fizycznej, jedząc tyle samo co osoby zdrowe i nieotyłe, a niestety często „zajadają” stres związany z chorobą. Wydaje się, że najbardziej odpowiednia jest dieta śródziemnomorska, czyli dużo ryb i skorupiaków, świeże warzywa i owoce, a węglowodany i tłuszcze w mocno ograniczonej ilości. Podobne jak dla pacjentów z łuszczycą są zalecenia  dla pacjentów otyłych i z chorobami kardiologicznymi. Jeśli chodzi o suplementy – nie ma takich rekomendacji PTD.

Jak starzeje się skóra dotknięta łuszczycą? Szybciej?

Jedną z metod leczenia łuszczycy jest fototerapia i fotochemioterapia, której efektem ubocznym jest przyśpieszone starzenie się skóry, ze wszystkimi tego konsekwencjami. Często pojawiają się na niej przebarwienia, odbarwienia oraz nowotwory, jest mniej elastyczna, ma więcej zmarszczek i bruzd. 

Jak osoby z łuszczycą powinny o siebie dbać?

Jeżeli chodzi o pielęgnację, to przede wszystkim powinny intensywnie nawilżać skórę za pomocą emolientów. Jeżeli chodzi o podejście do życia, to bardzo ważne jest pozytywne myślenie, unikanie stresu. Pacjenci z łuszczycą powinni żyć normalnie, uprawiać sporty – mogą oczywiście (bardzo częste pytanie pacjentów) chodzić na basen, tylko z pominięciem okresów zaostrzenia choroby. Na zmiany łuszczycowe dobrze działa słońce, nawet zalecana jest tzw. helioterapia, więc ekspozycja na UV tak, tylko w rozsądnych dawkach. 

A jeśli chodzi o zabiegi kosmetyczne i medycyny estetycznej – czy są bezpieczne?

Jeśli łuszczyca jest aktywna i pojawiają się nowe zmiany, to przy jakimkolwiek urazie skóry możemy wywołać tzw. objaw Koebnera. Polega on na tym, że w przypadku uszkodzenia skóry (np. mikordermabrazją czy mezoterapią) w ciągu 6–10 dni dochodzi do pojawienia się w miejscu urazu zmian, jakie pacjent ma na skórze. 

W okresie remisji (nieaktywnej choroby) możemy wykonywać różne zabiegi, ale raczej starajmy się rezygnować z tych bardziej inwazyjnych (np. wypełniaczy), ponieważ w przypadku choroby autoimmunologicznej lepiej unikać takich bodźców. Natomiast masaż twarzy czy zabiegi pielęgnacyjne są jak najbardziej bezpieczne. Nawet powierzchowny peeling, jonoforeza czy sonoforeza w okresie remisji są wskazane. 

Łuszczycy nie można całkowicie wyleczyć, można ją zaleczyć. Jak dobiera się terapię?

Indywidualnie dla każdego pacjenta. Przy łagodnych zmianach wystarczają zwykle kuracje miejscowe za pomocą kremów i maści z cygnoliną, dziegciem, pochodnymi wit. D czy glikokortykosteroidami. Przy zmianach umiarkowanych do ciężkich kuracja miejscowa jest tylko działaniem wspomagającym. U pacjentów z łuszczycą umiarkowaną dobrze sprawdza się fototerapia (UVB 311) czy fotochemioterapia (PUVA, czyli światło + leki). 

U osób za zmianami o dużym stopniu nasilenia stosuje się leki immunosupresyjne lub pochodne witaminy A. Jeśli po tym leczeniu nie ma adekwatnej odpowiedzi, są przeciwwskazania do takiej terapii lub działania niepożądane, włączamy leczenie biologiczne, które działa wybiórczo na wybrany element reakcji immunologicznej. Stosuje się je w łuszczycy umiarkowanej do ciężkiej w ramach programów lekowych NFZ lub badań klinicznych. Taka terapia zawsze musi być dobierana indywidualnie do stanu pacjenta, jego chorób współistniejących, zawodu oraz stylu życia. 

Czy takie leczenie ma jakieś skutki uboczne?

Tak jak każde leczenie ogólnoustrojowe. W przypadku leków biologicznych może dochodzić do infekcji górnych dróg oddechowych. U pacjentów, którzy cierpią na IBD, czyli nieswoiste zapalenie jelit, nie wolno podawać inhibitorów IL-17, bo może to nasilić objawy chorobowe. Generalnie jednak najnowsze terapie wydają się być bardzo bezpieczne. Prowadzimy różne badania kliniczne, które pozwalają zaproponować pacjentom najnowsze kuracje. Dziś na świecie przeprowadzane są liczne badania nad nowymi lekami, więc myślę, że w kolejnych latach może się sporo zmienić w zakresie dostępnych terapii. 

Łuszczyca jest sporym obciążeniem psychicznym dla pacjenta. Jaką rolę odgrywa poziom stresu?

Stres może być jednym z czynników wyzwalających łuszczycę. Mam tu na myśli bardzo silne emocje, np. po tragicznej śmierci kogoś bliskiego. Wtedy może pojawić się pierwszy rzut choroby. Stres także towarzyszy pacjentom, którzy mają już zmiany.

Specyfiką większości chorób dermatologicznych jest to, że je po prostu widać. Kiedy pacjent ma np. schorzenie wątroby – wie o tym tylko on i jego lekarz. Objawy łuszczycy – zmiany rumieniowo-grudkowe pokryte łuską na głowie, zmiany na paznokciach i na skórze – widzą wszyscy dookoła. Często tacy pacjenci są wręcz stygmatyzowani, co prowadzi do pogłębienia się stresu, stanów lękowych, a nawet depresji czy myśli samobójczych. Pacjenci wycofują się z życia społecznego i towarzyskiego, boją się bliskości, unikają aktywności fizycznej – bo się wstydzą. Brak ruchu prowadzi z kolei szybko do nadwagi i jeszcze większych kompleksów, pacjenci nie wychodzą z domu, sięgają np. po alkohol i krąg się zamyka. A pamiętajmy, że alkohol, papierosy i stres zaostrzają objawy choroby.

Czy pomoc psychologiczna jest zawsze potrzebna?

W naszym ośrodku kierujemy pacjentów do psychologów, a czasem – gdy jest taka potrzeba – do psychiatrów. Osoby z niewielkim nasileniem zmian łuszczycowych nie mają zwykle takiej potrzeby, ale do naszej kliniki trafiają często pacjenci z bardzo zaawansowanymi zmianami, można powiedzieć, że w ciężkim stanie. Wymagają wsparcia i my staramy się to im zapewnić. Co istotne, liczba prób samobójczych oraz samobójstw u pacjentów z chorobami dermatologicznymi (ogólnie, nie tylko z łuszczycą) jest większa niż statystycznie w populacji. Wsparcie i opieka specjalistów są więc kluczowe! 

Rozmawiała Agnieszka Wróblewska