Keratozy w praktyce trychologa

Keratozy to grupa schorzeń cechująca się występowaniem nadmiernego złuszczania się skóry. Do najczęściej spotykanych w gabinecie trychologicznym jednostek chorobowych zaliczamy łupież suchy i tłusty, łojotokowe zapalenie skóry oraz łuszczycę.

Co istotne, keratozy charakteryzuje przewlekły i nawrotowy charakter objawów, a klienci, którzy trafiają do gabinetu, zwracają uwagę na wyraźny wpływ zmian na ich jakość życia oraz poczucie własnej wartości.

Różnicowanie problemów 

Łupież charakteryzuje się obecnością drobnopłatowego złuszczania naskórka w obszarze owłosionej skóry głowy w przypadku łupieżu suchego lub nieco większych, grubszych, żółtych i mocno przylegających łusek – w przypadku łupieżu tłustego. 
Łupież suchy pojawia się na podłożu skóry niezmienionej zapalnie, a obecność drobnopłatowego złuszczania jest tu wynikiem zaburzeń w funkcjonowaniu bariery naskórkowej. Za utrzymanie wilgoci w naskórku odpowiada łój produkowany przez gruczoły łojowe oraz NMF (naturalny czynnik nawilżający) i ceramidy powstające w trakcie różnicowania się komórek naskórka. Naturalne mechanizmy powstawania płaszcza hydrolipidowego zostają najczęściej zaburzone poprzez działanie niekorzystnych czynników zewnętrznych, takich jak częste używanie szamponów o agresywnym składzie, niska wilgotność na zewnątrz, ogrzewanie, klimatyzacja oraz współwystępowanie czynników wewnętrznych, tj. atopowego zapalenia skóry, niedoczynności tarczycy czy doustnego leczenia retinoidami. Kompensacja uszkodzeń bariery naskórkowej prowadzi do zwiększenia przeznaskórkowej utraty wody (TEWL), a niska zawartość wody w naskórku prowadzi z kolei do zaburzeń w przebiegu procesu rogowacenia naskórka, skutkując nieprawidłowym rozpadem połączeń międzykomórkowych warstwy rogowej i oddzielaniem się korneocytów w postaci łusek. Zaburzone różnicowanie się komórek naskórka wpływa także na obniżenie jakości składników NMF. 
Częstym następstwem łupieżu suchego jest łupież tłusty, powstający na podłożu stanu zapalnego, wynikającego ze znacznego uszkodzenia bariery naskórkowej. W tym przypadku gruczoły łojowe zaczynają zbyt intensywnie pracować, aby nadrobić straty (tzw. błędne koło łojotoku). W przypadku łupieżu tłustego należy zwrócić uwagę na obecność zbyt licznych kolonii drożdżaków Malassezia furfur. Drożdżaki te bytują naturalnie w obrębie skóry głowy jako nasz mikrobiom, jednak w sprzyjających warunkach, przy nasilonym łojotoku mogą namnażać się i potęgować stan zapalny skóry. Nasilenie procesów zapalnych, świąd, przeczosy, grudki, krosty i przerzedzenia to objawy łojotokowego zapalenia skóry głowy. 

Fizjologiczny czas przejścia komórek z warstwy podstawnej do rogowej wynosi około 28 dni, w przypadku łuszczycy czas ten skrócony jest do nawet 4 dni.

Łupież tłusty należy zróżnicować z łuszczycą owłosionej skóry głowy, którą charakteryzuje obecność ograniczonych ognisk zapalnych pokrytych grubą łuską i obecność krwawienia po jej zdrapaniu. Różnicowanie obu jednostek jest często trudne, zważając na fakt częstego współwystępowania nadkażeń drożdżakowych w obrębie zmian łuszczycowych. W przypadku łuszczycy zmiany zlokalizowane są najczęściej na granicy skóry owłosionej i gładkiej, a klienci zwracają uwagę na rodzinne występowanie podobnych zmian. Łuszczyca jest jednostką chorobową o podłożu genetycznym, a wykwity łuszczycowe są efektem przyspieszonego różnicowania się komórek naskórka. Fizjologiczny czas przejścia komórek z warstwy podstawnej do rogowej wynosi około 28 dni, w przypadku łuszczycy czas ten skrócony jest do nawet 4 dni. Komórki warstwy rogowej nie tracą przez to organelli komórkowych, a oddzielanie się ich i złuszczanie przebiega w sposób nieprawidłowy, czego efektem jest obecność grubej, nawarstwionej łuski.  

Rola trychologa 

Opracowanie zmian o charakterze keratoz wymaga od trychologa znajomości jednostek chorobowych i wielokierunkowego działania. Substancje aktywne stosowane w pracy z klientem powinny obejmować grupę środków o działaniu keratolitycznym, przeciwdrożdżakowym, przeciwzapalnym, redukującym świąd, nawilżającym, natłuszczającym i regenerującym. Częstotliwość stosowania substancji aktywnych z poszczególnych grup powinna być dostosowana (i w razie potrzeby zmieniana) w zależności od rodzaju i stopnia nasilenia zmian. Technologie, które mogą być naszym wsparciem w pracy z keratozami, to przede wszystkim tlen hiperbaryczny, oczyszczanie wodorowe, infuzja tlenowa, terapia światłem LED, a przy współpracy z lekarzem także naświetlanie UV, PUVA-terapia czy laser excimerowy. 

Działanie keratolityczne 

Substancje o działaniu złuszczającym są ważnym elementem w początkowej pracy z klientem, kiedy w obrębie owłosionej skóry głowy występuje nawarstwiona łuska, utrudniająca działanie innych substancji aktywnych aplikowanych na powierzchnię skóry. Działanie substancji keratolitycznych polega na rozluźnieniu połączeń białkowych pomiędzy korneodesmosomami, rozpulchnieniu i zmiękczeniu warstwy rogowej naskórka. Do najczęściej stosowanych substancji aktywnych w tej grupie zaliczamy mocznik >10%, kwas salicylowy oraz kwas mlekowy. Mocznik, jako substancja o łagodnym działaniu keratolitycznym, znajduje zastosowanie szczególnie w przypadku łupieżu suchego lub w innych keratozach z mocno nasilonym świądem, suchością, przeczosami i stanem zapalnym. Kwas salicylowy, jako beta-hydroksykwas, wykazuje właściwości złuszczające. Jest to substancja rozpuszczalna w tłuszczach, dzięki czemu z łatwością penetruje do gruczołów łojowych i znajduje zastosowanie przy zmianach na podłożu łojotokowym. Warto podkreślić także jego działanie bakteriostatyczne. Kwas mlekowy, jako przedstawiciel alfa-hydroksykwasów, poza właściwościami keratolitycznymi stymuluje biosyntezę ceramidów, co wpływa na poprawę jakości bariery naskórkowej. Występuje najczęściej jako składnik enzymatycznych peelingów trychologicznych.  

Substancje o działaniu złuszczającym są ważnym elementem w początkowej pracy z klientem, kiedy w obrębie skóry głowy występuje nawarstwiona łuska, utrudniająca działanie innych substancji aktywnych.

Dalsze etapy terapii

Kolejny etapem w terapii keratoz jest zastosowanie substancji aktywnych o działaniu przeciwgrzybiczym, najczęściej w formie szamponów. Właściwości grzybobójcze i grzybostatyczne, a dodatkowo także przeciwzapalne i przeciwbakteryjne wykazuje np. cyklopiroksolamina. Zmniejszenie kolonii Malassezia furfur można także osiągnąć, stosując ketokonazol, który dodatkowo redukuje stan zapalny i złuszczanie. W szamponach przeciwłupieżowych znaleźć się powinny również takie substancje, jak siarczek selenu, pirytonian cynku czy dziegcie. Wykazują one właściwości antyproliferacyjne, pomagając przywrócić prawidłowy czas różnicowania się komórek naskórka. Zaletą tych substancji jest także działanie przeciw­świądowe i redukujące stan zapalny. W przypadku łupieżu tłustego czy łojotokowego zapalenia skóry głowy szampon powinien wykazywać w większym stopniu działanie przeciwgrzybicze, a w przypadku łuszczycy – antyproliferacyjne. Na rynku dostępne są także lotiony zawierające wyżej wymienione substancje, które możemy włączyć wspomagająco do terapii bądź stosować jako preparat zapobiegający nawrotom. 

Od fazy uderzeniowej do profilaktycznej

W początkowej fazie choroby, kiedy zmiany złuszczające są mocno nasilone, zaleca się stosowanie środków keratolitycznych i szamponu przeciwdrożdzakowego i/lub antyproliferacyjnego średnio 2–3 razy w tygodniu przez około miesiąc. Preparaty te pozostawiamy na skórze na określony przez producenta czas. Zamiennie stosować należy szampony delikatnie myjące oraz włączyć do pielęgnacji emulsję nawilżającą lub nawilżający lotion. W momencie złagodzenia zmian redukujemy stopniowo częstotliwość stosowania preparatów leczniczych na rzecz nawilżających.

Zabiegi trychologiczne 

Aby przyspieszyć redukcję łuski, możemy wspomóc się w gabinecie zabiegami, które rozluźnią i zredukują jej znaczną ilość w sposób mechaniczny. Jest to szczególnie przydatne w przypadku mocno nawarstwionych zmian w przebiegu łupieżu tłustego, ŁZS lub łuszczycy. Bardzo dobrze sprawdzi się w tym przypadku zabieg z użyciem tlenu hiperbarycznego czy oczyszczanie wodorowe.  Tlen hiperbaryczny to zabieg polegający na opracowaniu obszarów o nadmiernej hiperkeratynizacji za pomocą niewielkiej końcówki, przez którą „wyrzucane” są cząsteczki tlenu. Wysoka częstotliwość wyrzutu warunkuje nie tylko rozbicie i rozluźnienie wiązań międzykomórkowych pomiędzy korneocytami – atutem zabiegu jest też działanie regulujące pracę gruczołów łojowych, stworzenie środowiska niekorzystnego dla bakterii beztlenowych, a także przyspieszenie procesów regeneracji i redukcja stanów zapalnych. 
Oczyszczanie wodorowe wykorzystuje działanie wodoru, który wprowadzany jest do skóry za pomocą zwiększonego ciśnienia wody. Efektem zabiegu jest intensywne oczyszczenie skóry głowy oraz ujść mieszków włosowych. Aktywny wodór neutralizuje i redukuje wolne rodniki, których ilość wzrasta w przebiegu procesu zapalnego. Oba zabiegi będą świetnym przygotowaniem do dalszych etapów pracy z klientem, czyli aplikacji substancji aktywnych. 
Rodzaj aplikowanej substancji powinien być dostosowany do aktualnego stopnia objawów chorobowych i obejmować głównie substancje przeciwłupieżowe, regulujące proliferację komórkową, przeciwzapalne lub nawilżające i odbudowujące barierę hydrolipidową naskórka. Ich wchłanianie możemy wspomóc, stosując infuzję tlenową. Jest to zabieg polegający na jednoczesnym wtłaczaniu w skórę wysoko sprzężonego i skoncentrowanego tlenu cząsteczkowego i składników aktywnych. Poza zdolnościami przemycania składników w głąb skóry, zabieg dotlenia skórę i niweluje dyskomfort suchości, pieczenia, ściągnięcia czy świądu. W pracy z różnego rodzaju keratozami świetnie sprawdzi się także biologicznie aktywne światło LED. W zależności od wybranego spektrum światła możemy łagodzić dolegliwości związane z łupieżem suchym (światło żółte), łuszczycą (niebieskie) czy łupieżem tłustym i ŁZS (zielone + niebieskie). 

Przywrócenie równowagi fizjologicznej 

Odbudowa płaszcza hydrolipidowego skóry i przywrócenie jej prawidłowego fizjologicznego stanu to jeden z najistotniejszych etapów w pracy z keratozami. Szczególną uwagę należy zwrócić na łupież suchy, którego podłożem jest często jedynie stosowanie zbyt agresywnych kosmetyków. Z kolei w przypadku łupieżu tłustego czy łojotokowego zapalenia skóry głowy odbudowa płaszcza hydrolipidowego będzie regulowała pracę gruczołów łojowych, a to z kolei zmniejszy nadreaktywność drożdżaków lipofilnych. Konieczność włączenia substancji nawilżających i odtwarzających barierę naskórkową jest w łuszczycy podyktowana przyspieszeniem proliferacji keratynocytów i obecnością stanu zapalnego. Terapia domowa powinna zostać wzbogacona o stosowanie szamponów z łagodnymi substancjami myjącymi, emolientami o pH zbliżonym do naturalnego oraz substancjami nawilżającymi i regenerującymi (typu alantoina, ekstrakt ze słodkich migdałów/owsa/nostrzyka żółtego, olej konopny, panthenol czy aminokwasy). Naprzemienne stosowanie tego typu preparatu z szamponami leczniczymi jest podstawowym etapem pracy nad optymalizacją warunków panujących w obszarze owłosionej skóry głowy. 

Edukacja i profilaktyka

Klienci z hiperkeratozą, którzy trafiają do gabinetu trychologicznego, wypróbowali już zwykle większość dostępnych na rynku preparatów bez recepty – bezskutecznie. Wynika to najczęściej z nieprawidłowej częstotliwości stosowania produktów – zbyt krótkiego lub zbyt częstego i agresywnego. Jednym z ważnych etapów pracy z takim klientem jest edukacja, regularna kontrola i dostosowywanie procedury terapeutycznej do aktualnego stopnia nasilenia zmian. Duże znaczenie ma także poinformowanie klienta o czynnikach zaostrzających zmiany, korzystnym działaniu diety oraz suplementacji.