Diagnostyka molekularna

Zmiany skórne są częstym objawem zarówno chorób dermatologicznych, jak i alergicznych. Badania przeprowadzone w ramach programu ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce) wykazują, że problem alergii może dotyczyć niemal połowy populacji.

Choroby alergiczne mogą przebiegać w dwóch głównych mechanizmach: IgE-zależnym (mechanizm immunologiczny) i IgE-niezależnym (mechanizm nieimmunologiczny). W alergiach IgE-zależnych kluczową rolę odgrywają swoiste przeciwciała IgE (sIgE), które łączą się z alergenami i powodują uwolnienie mediatorów, co skutkuje natychmiastową reakcją miejscową lub układową. Objawy skórne, takie jak zaczerwienienie, świąd czy pokrzywka, mogą być jednymi z pierwszych oznak takiej reakcji.

Diagnozowanie alergii IgE-zależnej

Ustalenie przyczyny zmian skórnych stanowi często wyzwanie diagnostyczne.

1. Kluczowym krokiem w diagnostyce alergii IgE-zależnych jest szczegółowy wywiad kliniczny, pozwalający zidentyfikować potencjalne alergeny odpowiedzialne za objawy. 
   
   
2. Kolejnym etapem są testy skórne i testy krwi pozwalające na oznaczenie stężenia sIgE. Te pierwsze polegają na aplikacji roztworu zawierającego alergen na skórę (zazwyczaj na przedramionach lub plecach) i delikatnym nakłuciu, co umożliwia ocenę reakcji skórnej. Mają one pewne ograniczenia, nie mogą być na przykład przeprowadzane na skórze zmienionej chorobowo, a także nie są zalecane, jeśli u pacjenta wystąpiła wcześniej reakcja anafilaktyczna. Te z krwi polegają na pobraniu próbki krwi pacjenta, ocenie stężenia specyficznych IgE skierowanych przeciwko ekstraktom alergenowym lub konkretnym molekułom (diagnostyka molekularna; diagnostyka komponentowa). Cechuje je niewielka inwazyjność i wysoka dokładność wyniku.

Diagnostyka molekularna

Tradycyjne testy z krwi pozwalały na ocenę przeciwciał E wobec całych alergenów, tzw. ekstraktów alergenowych będących mieszaniną wielu alergizujących i niealergizujących białek, z których składa się czynnik uczulający. Diagnostyka molekularna pozwala na więcej – oznaczenie przeciwciał E skierowanych przeciwko konkretnym białkom, najistotniejszym z punktu widzenia objawów. Jest czulsza niż ta opierająca się na całych alergenach, ponieważ niektórych ważnych białek alergizujących może nie być w ekstraktach, czyli mieszaninie białek budujących alergen, a bywa, że rozpadają się one w trakcie przygotowywania ekstraktu do testowania. Dlatego możemy uzyskać wynik negatywny mimo wrażliwości na konkretny alergen.

Spersonalizowanie zaleceń terapeutycznych

Jeśli wiemy, na jakie białko jest uczulony pacjent, możemy np. dobrać odpowiednią szczepionkę do swoistej immunoterapii alergenowej. Co więcej, diagnostyka molekularna jest niezwykle cennym narzędziem w przewidywaniu reakcji krzyżowych, w których to sIgE skierowane przeciwko konkretnemu białku reagują z innym alergenem o podobnej budowie. 

W wyniku takiej reakcji u osoby uczulonej, np. na roztocze kurzu domowego czy pyłki roślinne, mogą wystąpić objawy alergiczne po spożyciu określonych pokarmów. Kolejną zaletą diagnostyki molekularnej jest możliwość oznaczenia stężenia sIgE przeciwko kilkuset alergenom tylko z jednej próbki krwi. 

Diagnostyka komponentowa pozwala na określenie ryzyka wystąpienia ciężkiej reakcji na alergen, ponadto nie wiąże się z koniecznością odstawienia leków przeciwalergicznych, co jest wymagane w przypadku testów skórnych.

Alergeny pokarmowe

Wykwity skórne mogą pojawiać się w odpowiedzi zarówno na alergeny pokarmowe, jak i wziewne. W przypadku pokarmowych zmiany skórne są jednymi z najczęstszych, jednak niespecyficznych objawów. Zazwyczaj występują w postaci rumienia, pokrzywki alergicznej lub obrzęku naczynioruchowego. 

Jednym z najpowszechniejszych alergenów pokarmowych tego typu są orzechy. U znacznej części dorosłych osób z atopowym zapaleniem skóry (AZS) stwierdza się występowanie swoistych przeciwciał E wobec np. białka Cor a 1.0401 orzecha laskowego czy Ara h 8 orzeszka ziemnego. U wielu chorych występują przeciwciała sIgE wobec białka Mal d 1 jabłka czy Pru p 1 brzoskwini. Co ciekawe, wszystkie wymienione wyżej białka należą do jednej rodziny i mogą reagować w sposób krzyżowy ze sobą, a alergia na nie jest często następstwem pierwotnej alergii na główny alergen pyłku brzozy (Bet v 1). 

Ta rodzina białek charakteryzuje się termolabilnością, czyli jest podatna na obróbkę termiczną. Oznacza to, że po odpowiednim przygotowaniu, np. upieczeniu, pacjenci mogą spożywać produkty zawierające dany alergen bez ryzyka wystąpienia objawów. 

Schematyczna budowa alergenu orzecha ziemnego Arachis hypogaea.

Alergeny wziewne

Wśród wziewnych mających powiązanie z występowaniem AZS wskazuje się przede wszystkim alergeny pyłków traw, sierści zwierząt domowych oraz roztoczy kurzu domowego. Choć uczulenie na pyłki traw kojarzy się przede wszystkim z objawami ze strony układu oddechowego, u wielu osób z AZS stwierdza się obecność sIgE wobec białka Phl p 1 powszechnie występującej trawy – tymotki łąkowej. Ponadto do zaostrzeń objawów choroby mogą się także przyczyniać alergeny jednego z najpopularniejszych zwierząt domowych, czyli kota. W AZS występowanie IgE specyficznych wobec białek Fel d 2 i Fel d 4 kota obserwuje się zwłaszcza u dzieci. Co ciekawe, z występowaniem objawów AZS jest również związana alergia na roztocze kurzu domowego, jednak w tym przypadku do uczulenia dochodzi poprzez bezpośredni kontakt skóry z alergenami roztoczy, a nie, jak przy astmie, poprzez ich wdychanie. 

Szczególnie istotnym alergenem z punktu widzenia zmian skórnych wydaje się białko Der p 11 roztoczy, które w niewielkim stopniu jest związane z alergią wziewną. U osób uczulonych na roztocze stwierdza się wrażliwość na nie jedynie u ok. 5 proc. pacjentów mających objawy ze stronu układu oddechowego, ale nawet u 67 proc. pacjentów z atopowym zapaleniem skóry. Dlatego białko Der p 11 roztoczy może być potencjalnym markerem diagnostycznym u osób z alergią na roztocze, zmagających się z problemem AZS.

Pleśnie i inne grzyby

Skórne objawy reakcji alergicznej mogą także występować w przypadku alergii na pleśnie i inne grzyby. Liczne badania sugerują udział tych mikroorganizmów w rozwoju AZS, a u chorych z tym problemem często wykrywa się przeciwciała IgE wobec białkek Mala s 6 i Mala s 11 grzyba Malassezia sympiodalis, które u osób z poprawnie działającym układem odpornościowym nie wywołują zmian chorobowych i wchodzi w skład mikrobiomu skóry. 

Co więcej, wykazano, że uczulenie na białko Mala s 11 tego grzyba jest związane z ciężką postacią choroby. Może wynikać z tego, że białko to przypomina jedno z obecnych w ludzkim organizmie, co skutkuje autoreaktywnością limfocytów T i zaostrzeniem objawów. 

Innym grzybem mającym związek z częstym występowaniem skórnych reakcji alergicznych jest Alternaria alternata, pleśń odpowiedzialna za wywoływanie chorób roślin. W surowicy wielu osób z AZS można znaleźć przeciwciała E wobec białka Alt a 1 tej pleśni. Obserwacje te wskazują, że wymienione powyżej mikroorganizmy mogą odgrywać istotną rolę w patogenezie atopowego zapalenia skóry.

Nie tylko uczulenie

Warto jednak zaznaczyć, że nie wszystkie przypadki AZS są bezpośrednio związane z alergią, a niektóre objawy mogą być bardziej wynikiem ogólnego stanu zapalnego skóry niż reakcji alergicznej. Brak specyficzności objawów i przybieranie różnych ich form sprawia, że postawienie właściwego rozpoznania niejednokrotnie bywa bardzo trudne i czasochłonne. W przebiegu nieleczonego AZS może dochodzić do zakażeń grzybiczych i bakteryjnych, które prowadzą do zaostrzenia objawów, wobec których standardowa kuracja na AZS może okazać się niewystarczająca. Dlatego istotne jest postawienie właściwej diagnozy. 

Postępy, jakie dokonały się w diagnostyce alergii, umożliwiają szybkie i precyzyjne potwierdzenie lub wykluczenie alergicznego podłoża objawów. Prawidłowa identyfikacja alergenu jest kluczowa do ustalenia dalszego postępowania i poprawy stanu zdrowia pacjenta z alergią, gdyż niepodjęcie odpowiednich działań terapeutycznych wiąże się z wieloma negatywnymi konsekwencjami.